严重低钾，大剂量补钾仍无法纠正，背后的原因竟然是……胆汁淤积？| 病例解“泌”
严重低钾，大剂量补钾仍无法纠正，背后的原因竟然是……胆汁淤积？| 病例解“泌”
低钾血症、代谢性碱中毒和高血压，这些症状在临床上并不罕见，但当它们同时出现在一个患者身上时，背后可能隐藏着一种罕见的内分泌疾病——表象性盐皮质激素过多症（AME）。本文将通过一例因胆道恶性梗阻导致胆汁酸升高的AME病例，揭示这种罕见疾病的发病机制和临床特点。
表象性盐皮质激素过多症（Apparent Mineralocorticoid Excess，AME）是一种罕见的内分泌紊乱疾病，通常由11β-羟类固醇脱氢酶2型（HSD11B2）的抑制引起。本文报道了一例因胆道恶性梗阻导致胆汁酸升高而引发的AME病例。患者表现为严重的低钾血症、代谢性碱中毒和高血压，这些症状在胆道引流后逐渐缓解。本病例强调了在胆汁淤积患者中，胆汁酸对HSD11B2的抑制作用可能导致AME，并提示临床医生在面对此类患者时需高度怀疑此病。
11β-羟类固醇脱氢酶2型（HSD11B2）是一种位于远端肾单位的酶，负责将活性皮质醇转化为无活性的皮质酮，从而防止皮质醇激活盐皮质激素受体（MR）。HSD11B2的活性可被多种内源性和外源性类固醇化合物抑制，其中包括胆汁酸、甘草酸、邻苯二甲酸盐等。这些抑制剂可导致钠潴留、钾丢失以及醛固酮和肾素水平的抑制。本文报告了一例因恶性胆道梗阻导致胆汁酸升高，进而抑制HSD11B2活性引发AME综合征的病例。
病例报告
一名61岁女性因无痛性黄疸入院。患者体重下降，体质虚弱（BMI 16.2 kg/m²），血压轻度升高（142/81 mmHg）。影像学检查显示肺部和胰腺肿瘤，伴有纵隔淋巴结、心包下区域、肾上腺、甲状腺、肾周区域、腹膜广泛转移，以及胆管扩张。实验室检查显示代谢性碱中毒、低钾血症（血钾低至2.8 mmol/L），尽管进行了高剂量的口服和静脉补钾（高达6.4 mmol/kg/d），血钾仍无法纠正。此外，患者还表现出胆汁淤积酶升高，尿钾排泄异常增加（钾/肌酐比值为56.2 mmol/g）。内分泌检查显示，血浆醛固酮浓度（PAC）为0.97 ng/dL，直接肾素浓度（DRC）为3.9 mIU/L，排除了原发性醛固酮增多症和内源性皮质醇增多症。
诊断评估
在排除了其他可能的低钾血症病因（如巴特综合征、吉特尔曼综合征、利德尔综合征等）后，结合患者胆汁淤积的临床背景，怀疑胆汁酸升高导致HSD11B2抑制，从而引发AME综合征。进一步的内分泌检查显示，ACTH水平为5 pg/mL，血清皮质醇水平为29.1 μg/dL，排除了库欣综合征。尿液中皮质醇和皮质酮水平未测，但临床表现不支持皮质醇代谢异常综合征。
图1. 血钾水平和补钾量的变化
注：患者住院期间血钾水平（mmol/L；mEq/L）和补钾量（mmol/天）的变化。在入院第10天，尽管患者接受了153 mmol/d的钾补充，血钾水平仍降至最低值2.4 mmol/L（mEq/L）。在入院第7天，患者接受了经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），并进行了括约肌切开术及金属胆道支架置入术。术后，胆汁淤积酶水平及相关低钾血症逐渐恢复正常，减少了钾的补充量。
治疗与随访
入院第7天，患者接受了经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）并放置金属胆道支架。术后，胆汁淤积酶水平逐渐恢复正常，低钾血症、代谢性碱中毒和高血压也随之缓解。最终诊断为G2期神经内分泌肿瘤（IV期），患者随后接受了依维莫司和兰瑞肽治疗。出院后，患者无需补钾，血压正常，未使用降压药物。患者在初次诊断后18个月去世。
图2. 总胆红素水平的变化
注：患者住院期间总胆红素水平的变化（A：mg/dL；B：mmol/L）。在入院第7天，患者接受了经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），并进行了括约肌切开术及金属胆道支架置入术。由于该手术，胆汁淤积酶水平及相关低钾血症逐渐恢复正常，从而允许减少钾的补充量。
病例讨论
胆汁酸（如胆酸、脱氧胆酸和鹅脱氧胆酸）可显著抑制HSD11B2活性，导致皮质醇依赖的MR核转位和转录活性增加。动物实验表明，胆汁酸可引起钠潴留、钾丢失和血压升高，这些症状可通过MR拮抗剂逆转。临床上，胆汁淤积患者常表现为钠潴留和钾丢失，提示HSD11B2抑制在肝硬化腹水、胸腔积液和水肿的发生中可能起重要作用。此外，高尿酸血症、肠道菌群失调、炎症因子升高或甘草摄入等抑制HSD11B2活性的条件，可能是胆汁淤积患者发生AME的风险因素。
本文小结
胆汁酸诱导的AME是一种罕见但需高度怀疑的疾病，尤其是在胆汁淤积患者中。其诊断依赖于对低钾血症、代谢性碱中毒和高血压的识别，而治疗则需着重解决胆汁酸升高的根本原因。本病例提示临床医生在面对此类患者时，应将AME纳入低钾血症的鉴别诊断中。
参考文献
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