体检发现碱性磷酸酶偏高，是怎么回事？
体检发现碱性磷酸酶偏高，是怎么回事？
碱性磷酸酶（ALP）是体检报告中常见的指标之一，其偏高可能提示肝胆、骨骼或肠道等多系统疾病。本文将详细介绍ALP的定义、正常值范围、升高和降低的原因，以及如何进一步检查和诊断。
什么是碱性磷酸酶？
碱性磷酸酶（Alkaline phosphatase,简称ALP或AKP）是指一组能够在最适碱性pH值环境下催化大量有机磷酸酯发生水解反应的酶。
ALP主要存在于肝脏、骨骼、肠道、妊娠晚期胎盘、肾脏等器官，但它的确切功能尚不明确。
这种酶对以下过程均起到积极作用：
- 在肝脏，可下调肝内胆管上皮细胞的分泌活性，以及水解磷酸酯而生成无机磷酸盐供多种组织摄取；
- 在肠道，肠ALP可解除脂多糖的毒性，并促进肠道共生细菌定植，该酶缺失可导致肠道炎症反应增加、微生态失调、细菌易位和全身炎症反应；
- 在骨骼中，该酶参与骨骼的钙化；
- 在身体其他部位，其可能参与物质的转运过程。
哪些情况下，ALP会增高？
和其他生化指标一样，各实验室的血清ALP参考范围可能不同。例如，某医院的成人正常参考范围为：男性（45-115U/L）；女性（30-100U/L）。
- 儿童血清ALP活性一般高于成人。
- 婴儿血清ALP活性约为成人参考范围上限的3倍。
- 到2岁时，血清ALP活性降至成人参考范围上限的2倍左右。
- 第2次高峰出现在女孩的青春期早期(12岁左右)和男孩的青春期中期(14岁左右)。
儿童、青少年血清碱性磷酸酶的正常参考范围（蓝色：男孩；红色：女孩）
血清ALP通常与血清转氨酶、胆红素、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、5'-核苷酸酶等指标一起，包括在“肝功能检查”项目中。但ALP不仅与肝脏功能有一定关系，很多与肝脏无关的疾病都可能导致检查值异常。
- 肝胆疾病时，由于肝脏合成ALP增加，释放入血，可导致血清ALP上升。
- 骨ALP升高提示骨转换高，这可能由多种疾病引起，包括骨折愈合、骨软化症、甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、Paget骨病、骨肉瘤和肿瘤骨转移。
- 肠ALP：这种ALP的升高最常见于高脂肪饮食后，由于肠道ALP入血，可出现血清ALP水平升高。主要见于O型和B型血的人，常有家族性倾向。这种类型的ALP升高通常不具有临床意义。
血清ALP的正常值也会随着年龄、性别及生理情况的不同而变化：
- 在15-50岁年龄段，男性血清ALP的平均活性略高于女性。相比之下，在60岁以上的人群中，女性血清ALP的活性等于或超过男性；
- 由于生理性成骨细胞活跃，ALP水平通常在儿童和青少年中较高。其水平可能高达健康成人的3倍，最高水平出现在婴儿期和青春期，对应于骨生长速度最快的时期，可能是因ALP从类骨组织中释放入血所致；
- 60岁以上患者的ALP检测值略高于年轻成人(最高可达正常值的1.5倍)。在年龄较大的男性中，ALP往往来自于肝脏，而在绝经后女性中，其往往来自骨骼；
- 晚期妊娠的女性由于胎盘ALP释放入血，可出现血清ALP升高，有时可能翻倍。
1)ALP显著升高：
约75%的长期胆汁淤积患者血清ALP会升高至正常上限的4倍或以上。这种程度的升高可发生于许多与肝外或肝内阻塞相关的疾病，且无法根据升高的程度区分这两者。
引起ALP显著增高（通常≥正常上限的4倍，但在疾病早期也可能低于此值）的原因包括以下这些：
- 癌症引起的梗阻性黄疸
- 胆管结石
- 硬化性胆管炎(原发性或继发性)
- 胆管狭窄
- 药物和毒素引发的胆汁淤积
- 原发性胆汁性胆管炎
- 肝移植排斥反应
- 缺血性胆管病
- AIDS患者发生的感染性肝胆疾病，例如巨细胞病毒(CMV)感染或微孢子虫病和结核病伴肝受累
- 浸润性肝病(如，结节病、结核病、转移性恶性肿瘤以及淀粉样变性)
- 家族性胆汁淤积综合征
- 酒精性肝炎(少见)
2)ALP中度升高：
ALP中度升高(通常不超过正常上限的4倍)不具特异性，可发生于所有类型的肝脏疾病，包括病毒性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、浸润性肝病和充血性心力衰竭。
这种程度的肝ALP升高亦可发生于不直接累及肝脏的疾病，例如霍奇金淋巴瘤、髓样化生、腹腔内感染和骨髓炎。
发现ALP增高，需要做什么检查？
如果在健康体检中发现血清ALP升高，而其他检查指标正常，或者血清ALP的升高程度高于临床预期，有条件者可以对ALP进行同工酶分离鉴定，但同工酶测定尚未被广泛使用，所以最实用的方法是通过检测其他的肝酶来区分ALP升高的来源，其中研究最为充分的酶是血清5'-核苷酸酶和血清γ-谷氨酰转肽酶（GGT），两者均可用于评估血清ALP升高的来源。
如果ALP增高但GGT或5'-核苷酸酶正常，往往提示非肝源性ALP（当然在肝损伤早期或轻微肝损伤时，这些酶也可能不一定同步升高）。如果非妊娠患者中发现GGT或5'-核苷酸酶升高，则表明血清ALP升高至少部分是由肝胆疾病引起。
- 肝源性ALP增高往往同时伴有其他肝生化指标或肝功能标志物的异常，特别是胆红素升高；
- 如果怀疑是骨源性ALP增高，则通常应将患者转诊至内分泌科进行评估。初始检查可能包括测定血清钙、甲状旁腺激素、25-羟基维生素D以及骨扫描；
- 如果怀疑是肠源性ALP增高，不应为此而评估特定肠道疾病。空腹时ALP水平恢复正常可有助于确定其来源为肠道。
如果仅发现ALP增高，必要时可通过一系列检查，来确认其原因。具体检查步骤可参考以下流程：
对于5岁以下的儿童，如果血清ALP单项升高至正常上限(年龄相应参考范围)的至少4倍时，应怀疑婴幼儿暂时性高磷酸酯酶血症，需要通过病史、体格检查和实验室检查来排除ALP活性升高的其他原因（包括原发性肝病、骨病和肾性骨营养不良等）。
实验室检查应包括血清转氨酶AST、ALT、总胆红素和直接胆红素、γ谷氨酰转肽酶、钙、磷、25羟维生素D、甲状旁腺激素、血尿素氮和肌酐。
若有低水平血清25羟维生素D伴低血钙或低血磷、血清甲状旁腺激素升高、有维生素D缺乏的危险因素史(如纯母乳喂养且未补充维生素D)或有典型骨骼畸形，应疑诊佝偻病。存在上述任何表现时，应行进一步评估，包括长骨影像学评估。
如果血清ALP在4个月内逐渐恢复正常，支持婴幼儿暂时性高磷酸酯酶血症的诊断，如果血清ALP水平升高持续4个月以上，应重新考虑并评估高磷酸酯酶血症的其他原因，尤其是肝病和骨病。
哪些情况下，ALP会降低？
血清ALP浓度极低的情况可见于并发溶血的暴发性肝豆状核变性患者。血清ALP浓度偏低也可见于甲状腺功能减退、恶性贫血、锌缺乏症和先天性低磷血症患者，以及某些进行性家族性肝内胆汁淤积的儿童患者。
总结一下：
血清ALP在不同的年龄、性别，有不同的参考范围，在孕期、餐后也可能出现增高。解读时首先应排除这些生理性原因，必要时在空腹状态下复查，并结合相关检查来判断具体病因，如果明确肝病、骨病等诊断，再进行针对性的治疗，避免过多不必要的操作和担忧。
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