一文读懂：职工医保各项待遇政策详解

一文读懂：职工医保各项待遇政策详解

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澎湃

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https://m.thepaper.cn/newsDetail_forward_29330984

职工医保是保障职工医疗需求的重要制度，涉及门诊、住院、慢特病以及生育等多个方面的待遇。本文将为您详细解读职工医保的各项待遇政策，帮助您更好地了解和使用这一重要保障制度。

职工门诊待遇

• 在职职工在门诊统筹定点医药机构普通门诊就诊，在一级及以下（含基层医疗机构）起付标准为200元，报销比例为60%；在二级和三级医疗机构起付标准为400元，报销比例为50%。
• 门诊报销年度限额为4000元。
• 退休人员报销比例提高10%，年度限额增加1000元。
• 在门诊统筹定点零售药店凭定点医疗机构处方购药纳入报销范围，按一级及以下医疗机构标准执行，额度纳入门诊年度支付限额累计范围。

职工住院待遇

在各级具有住院资质的定点医疗机构，超过起付线以上部分可以按照规定的报销比例进行报销，年度报销限额为30万元。

职工慢性病特殊病门诊待遇

参保人员患有全省统一规定范围的慢性病、特殊病（简称慢特病）相关的门诊医疗费用，比照住院政策享受报销待遇。

申请流程

参保人员可以通过医保网上服务平台申请，也可以向参保地医保经办机构现场申请。申请材料包括《申请表》、门诊病历、出院记录（或疾病诊断证明）、检查报告单等；通过医保网上服务平台申请的，按照系统提示选择申请病种，拍照上传相应材料即可。

认定

15个工作日内医保经办机构组织相应资质的临床专家开展认定。

待遇享受

通过认定的，自认定次日起按规定享受慢特病门诊待遇。

职工生育保险待遇

职工生育保险待遇包括：生育医疗费用、生育津贴、计划生育的医疗费用。

生育医疗费用待遇标准

• 产前检查费。生育前（含7个月以上引产）的产前检查费用定额补助800元，生产时在医院结算时由医院直接发放。
• 住院分娩费用。顺产3000元，助娩产3500元、剖宫产5000元。生育多胞胎的，每多生育1名婴儿医保基金支付限额增加10%。
• 计划生育手术费用。放置、取出宫内节育器为240元；怀孕4个月以内流产门诊、住院分别为500元、800元，怀孕4个月以上流产为1500元；怀孕7个月以上引产为3000元；输卵（精）管绝育术补助1500元；输卵（精）管复通术3500元。
• 怀孕期间、生育当期、产假期间和计划生育手术当期有合并症或并发症住院的，按职工医保普通住院政策执行。生育、计划生育手术当期合并症、并发症住院按普通住院结算的，不再按定额支付政策。

女职工生育津贴

• 正常分娩申领津贴天数：顺产为98天；难产的增加15天；多胞胎生育的，每多生一胎增加15天。
• 符合《安徽省人口与计划生育条例》规定奖励政策的，增加60天。
• 4个月以内流产的15天，4个月以上流产的42天，7个月以上引产的98天。

其他

• 参保男职工配偶未享受生育医疗费用待遇的，生育医疗费用定额补助，补助标准为顺产1600元、剖宫产2400元。
• 国家机关、事业单位参保人员及灵活就业人员不享受生育津贴待遇。
• 退休人员按规定享受职工生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。

备注

在医保待遇享受期内，即可正常享受生育医疗费用和计划生育医疗费用待遇。生育津贴待遇享受需满足以下条件：

1. 生产前首次登记参保已满6个月
2. 单位已按时连续足额缴纳生育医疗保险费6个月以上（有欠费的需补齐欠缴费用）。

本文原文来自澎湃新闻