高龄女性的孕期管理是不一样的
高龄女性的孕期管理是不一样的
随着我国高龄孕妇占比的增加，各种妊娠相关风险也明显上升。为了更好地管理高龄孕妇的孕期健康，中华医学会围产医学分会联合中华医学会妇产科学分会产科学组共同制定了《高龄妇女孕期管理专家共识》。本文将为您详细解读高龄孕妇在孕前评估、产前筛查、疾病预防、分娩时机和方式等方面的管理要点。
妇产科对高龄的定义
在妇产科领域，高龄的定义与社会学上的定义有很大差异。通常，当我们说一个人高龄时，一般指的是80岁以上，至少也是75岁以上。但在妇产科，如果你怀孕时达到或超过35岁（准确来说是分娩时年龄满35岁），就被认为是高龄了。
- 35岁及以上：被称为高龄产妇（Advanced Maternal Age，AMA）
- 40岁及以上：被称为超高龄产妇（Very Advanced Maternal Age，VAMA）
- 45岁及以上：被称为极高龄产妇（Extremely Advanced Maternal Age，EAMA）
除了这些分类，高龄孕妇还会被贴上“高危妊娠”的标签，意味着她们面临更高的风险。
（图片来源：摄图网）
高龄女性怀孕的管理要点
随着我国高龄孕妇占比增加，各种各样的妊娠相关风险也明显增加。为了解决这些问题，中华医学会围产医学分会联合中华医学会妇产科学分会产科学组共同制定并发布了《高龄妇女孕期管理专家共识》（以下简称《共识》），对高龄孕妇最关心的六大问题进行了详细的指导。
1. 高龄妇女如何进行孕前评估？
《共识》推荐，所有计划妊娠的高龄妇女都进行孕前评估；尽量将体重指数[BMI＝体重（公斤）除以身高（米）的平方]控制在理想目标值18.5~23.9，以降低妊娠并发症发生风险。
孕前评估的目的是发现潜在的内外科疾病，或者评估现有内外科疾病是否适合妊娠。高龄女性各器官的机能下降，随着年龄的增长，内外科疾病发生率也有所增加，其中高血压和糖尿病是最常见的内科疾病。建议高龄妇女孕前除了常规评估项目外，还应重视以下方面：
- 针对基础疾病的筛查和评估，比如患有高血压和心脏病的高龄妇女应完善心功能评估、调整降压方案，患有糖尿病的高龄妇女应在孕前确定糖尿病的严重程度并调整降糖方案；
- 有复发性流产、胎儿宫内死亡病史的妇女应完善免疫相关抗体检查，排除免疫系统疾病；
- 有遗传性疾病家族史、不良孕产史者应进行孕前遗传咨询。
人年龄越大，越容易肥胖。肥胖会显著增加高龄妇女不良妊娠结局的风险，但如果能将体重控制下来，就能将风险大幅降低，简单有效。所以高龄妇女尤其应关注自己的体重指数，将其控制在理想范围。需注意的是，控制体重应贯穿整个孕期，可通过调整饮食、适当运动等方式实现。运动方式不受年龄因素影响，快走、游泳、瑜伽等相对和缓的运动都可以，孕妇选择适合自己的即可。
2. 高龄孕妇如何进行产前筛查和诊断？
《共识》推荐，所有高龄孕妇进行产前诊断。具体来说，年龄小于40岁且仅有年龄一项高危因素的高龄孕妇，可考虑在孕12周+0~22周+6天进行无创产前检测；年龄大于等于40岁或合并高危因素的高龄孕妇（如胎儿结构异常、胎儿发育异常、不良孕产史、无创产前检测阳性）建议介入性产前诊断，进行染色体核型分析和拷贝数变异测序（copy number variation-sequencing， CNV-seq）等检查，必要时行全外显子组测序。
随着孕妇年龄增长，卵子衰老且质量下降，容易发生受精卵染色体数目或结构异常，常见如21-三体、13-三体、18-三体等。
有些孕妇会担心介入性产前诊断存在风险，其实这种风险其实很低，无需过度担心。介入性产前诊断的方法包括孕早期绒毛活检术（孕11~13周+6天）和孕中期羊膜腔穿刺术（孕周大于15周）。研究表明，若由经过专业训练的医生操作，绒毛膜活检和羊穿以后流产发生率仅为千分之几，并不像大家想象的那么可怕。
3. 高龄孕妇子痫前期的预防与临床管理有哪些特点？
《共识》推荐，合并1个高危因素或中危因素的高龄孕妇，在孕1216周开始每日口服阿司匹林（100150毫克/天），以预防子痫前期。
子痫前期的高危因素包括：子痫前期病史、1型或2型糖尿病、慢性高血压、多胎妊娠、肾脏病、自身免疫性疾病（如抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮）。
中危因素包括：初产、肥胖（体重指数大于等于30）、母亲或姐妹的子痫前期家族史、年龄大于等于35岁、既往妊娠娩出低出生体重儿或小于胎龄儿、死产史、妊娠间隔时间大于10年、辅助生殖技术助孕。
如果具有1个高危因素或者高龄孕妇合并1个中危因素，均应口服阿司匹林预防子痫前期。口服阿司匹林通常不会有副作用，但有些人对阿司匹林不耐受，如果剂量太大，可能会有出血风险，因此剂量不宜超过150毫克/天。除此以外，其他方式预防子痫前期的效果都不明显，暂无证据支撑。
4. 高龄孕妇如何进行早产的防治？
《共识》推荐，及早识别高龄孕妇治疗性早产和自发性早产的高危因素，采取不同评估和干预措施，以降低早产发生风险。
治疗性早产指的是因为孕妇患有子痫前期、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥等妊娠并发症，继续妊娠将严重危及母婴安全，需要提早终止妊娠。子痫前期及胎盘因素是导致高龄孕妇治疗性早产的主要原因。
高龄孕妇自发性早产的高危因素为吸烟、妊娠间隔时间短、产次多、多次宫腔操作史、宫颈手术史、前次分娩宫颈裂伤史及双胎妊娠等。如存在上述情况，可在超声检查时经阴道测量宫颈长度，筛查早产风险。对于有自发性早产史的高龄孕妇，建议于孕16~24周连续动态监测宫颈变化，酌情采取相应干预措施。
随着年龄升高，孕妇发生治疗性早产和自发性早产的风险都会增加。研究显示，与小于35岁的孕妇相比，3539岁、4044岁、大于等于45岁孕妇早产发生风险分别增加34%、56%和70%。因此，高龄孕妇应提前做好预防工作，并进行有针对性的预防和治疗，比如宫颈短的孕妇可以考虑做宫颈环扎，以降低早产风险。
5. 高龄孕妇如何选择分娩时间？
《共识》推荐，3539岁孕妇应结合母体及胎儿因素，个体化决定分娩时机，不建议期待管理超过妊娠41周；40岁及以上孕妇在妊娠39+039周+6天分娩。
高龄是胎死宫内的独立危险因素，胎死宫内风险随着母亲年龄的增长而增加，因此，母亲的年龄是决定分娩时机的重要因素。
多项研究表明，高龄孕妇在孕39周时分娩发生新生儿不良结局的风险达到最低点，既可以降低早期足月儿并发症（如呼吸系统并发症、黄疸、低血糖等），又可以防止39周后继续妊娠的胎死宫内的风险。35~39岁孕妇发生胎死宫内的风险不如40岁及以上孕妇显著，在没有足够证据支持常规引产的情况下，可在权衡各种风险后，个体化决定终止妊娠时机。
有些情况下，可能不方便满39+0周当天分娩，比如宫颈条件不好的孕妇，需要用几天时间促宫颈成熟。所以《共识》中给出的39+0~39周+6天是一个区间，在此阶段内均可。40岁及以上孕妇如果在此阶段没有自然分娩，就建议进行引产。
6. 高龄孕妇如何选择分娩方式？
《共识》推荐，如果没有剖宫产指征，应鼓励高龄孕妇阴道分娩。分娩方式需综合考虑母胎情况、合并症、剖宫产风险及孕妇本人的意愿等，但不建议仅因为高龄提供择期剖宫产。引产不增加剖宫产率，推荐高龄孕妇根据具体情况适时引产。
与阴道分娩相比，剖宫产增加了产妇死亡率和分娩并发症的发生风险，近期风险为剖宫产术和麻醉的急性并发症，远期为再次妊娠时前置胎盘、胎盘植入性疾病和子宫破裂，因此应预防高龄孕妇的初次剖宫产。需注意，高龄本身并不是剖宫产的独立指征。如果没有其他母体或胎儿剖宫产指征，高龄孕妇经阴道分娩更为安全。
分娩方式是由医生和孕妇讨论后共同决定的，其中要考量的因素有很多。高龄孕妇可能被贴上“高风险妊娠”的标签，导致使其焦虑、紧张情绪增加，对阴道分娩信心及意愿降低。《共识》中鼓励高龄孕妇经阴道分娩，有助建立产妇信心，减少不必要的剖宫产。