心肺风险时刻警惕，关注慢阻肺病管理全程优化
心肺风险时刻警惕，关注慢阻肺病管理全程优化
慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称慢阻肺病）是全球第三大死因，其特征之一是频繁的急性加重。研究表明，慢阻肺病患者不仅面临呼吸系统风险，还存在显著的心血管不良事件和死亡风险。本文将探讨慢阻肺病患者的心肺风险特征、急性加重的影响，以及如何通过优化治疗方案降低这些风险。
慢阻肺病患者的心肺风险
近年来，“心肺连续体”概念逐渐得到重视，它揭示了心肺之间不仅存在共同的危险因素，临床表现也有明显重叠，且存在复杂的交互作用。慢阻肺病患者存在心肺风险，而慢阻肺病急性加重可导致心肺风险进一步增加，使患者生命质量受到严重威胁。
图1 慢阻肺病患者心肺风险
急性加重：慢阻肺病的关键特征
众多长期研究显示，多数慢阻肺病患者都会发生急性加重。据统计，23%的慢阻肺病患者每年发生≥2次中度/重度恶化，14%的患者每年发生≥3次急性加重。高达77%的慢阻肺病患者在三年内至少发生一次中度或重度急性加重。每次急性加重都会增加患者风险，并加速后续急性加重或死亡。
图2 心肺连续体
心血管不良事件和死亡风险
荟萃分析显示，与非慢阻肺病人群相比，慢阻肺病患者发生心血管事件的风险显著增加，包括缺血性心脏病、心律失常、心力衰竭、肺循环衰竭以及动脉血管疾病的风险，较非慢阻肺病人群高2~5倍。ARCTIC研究显示，在确诊两年后，慢阻肺病患者心血管疾病的患病率高达81.8%。同时，心血管合并症也是慢阻肺病急性加重的危险因素之一。
图3 急性加重增加患者风险
急性加重与心血管事件风险
EXACOS-CV US研究显示，首次慢阻肺病急性加重发生30天内心血管事件风险最高，其中心肌梗死、缺血性卒中风险分别升高43%、41%。此外，与既往无慢阻肺病急性加重的患者相比，首次中度慢阻肺病急性加重患者30天内心血管事件风险升高23%，而重度慢阻肺病急性加重患者心血管事件风险升高可达93%。
EXACOS-CV 德国研究进一步表明，在重度急性加重后1-7天内，包括严重心血管事件及死亡事件在内的结局发生率增加最为显著，并在长达一年的时间内持续升高，需提高警惕，及时应对。
图4 重度急性加重发生相关的严重心血管事件
积极治疗，改善预后
2023/2024 GOLD指南指出：与LABA/LAMA相比，LABA+LAMA+ICS三联疗法在降低死亡风险中有更多获益。研究表明，与双支扩剂相比，三联药物，可改善慢阻肺病患者肺功能，降低慢阻肺病急性加重及死亡风险。同时不增加心血管事件风险，安全性良好，有效改善患者临床获益。
为期52周的III期ETHOS研究中，ICS/LAMA/LABA三联疗法，与LAMA/LABA二联疗法比较，可使中重度急性加重事件发生率显著降低24%（HR=0.76,95%CI:0.69-0.83,P<0.001）；同时，相较ICS/LABA二联疗法，三联疗法可使重度急性加重风险降低20%（HR=0.80,95%CI:0.66-0.97,P=0.02）。
图5 三联疗法降低中重度急性加重风险
ETHOS研究结果表明，较LAMA/LABA， ICS/LAMA/LABA三联疗法组降低全因死亡风险达49%（HR, 0.51[95%CI 0.33,0.80]1; 未校正P=0.0035,*)。IMPACT试验显示，ICS/LAMA/LABA三联疗法较LAMA/LABA二联疗法，可使全因死亡风险降低28%（HR= 0.72,95%CI: 0.53-0.99;P = 0.042）。
图6 ETHOS研究：中重度急性加重受试者全因死亡累积发生率
ETHOS研究评估三联疗法在中度至极重度慢阻肺病患者中的疗效和安全性，结果显示，不同治疗组患者心血管死亡率均较低，LAMA/LABA治疗组归因于心血管原因死亡的患者比例为1.4%，而ICS/LAMA/LABA治疗组为0.5%；主要心血管不良事件发生率结果显示ICS/LAMA/LABA治疗组为1.4%，LAMA/LABA治疗组为2.1%，提示与双支扩组相比，三联疗法不增加心血管不良事件风险。
IMPACT试验表明，总体而言，三联疗法的不良事件特征与二联疗法对照药物相似。其中，三联疗法与LAMA/LABA二联疗法组主要心血管不良事件发生率分别为11%、11%；且各治疗组间临床实验室检查值无临床相关差异，三联疗法安全性良好。
结语
慢阻肺病患者存在心肺风险，慢阻肺病患者症状恶化和急性加重可导致心肺事件发生的风险进一步增加，严重影响疾病预后，甚至导致死亡。因此，在慢阻肺病的全程管理中，警惕并给予积极的治疗以降低心肺风险，是提高患者生活质量、降低疾病负担的重要措施。其中，三联药物和双支扩剂相比，可有效控制症状，显著改善肺功能，降低患者的总体急性加重率，改善患者预后，或为高风险患者的理想选择。