血流动力学不稳定骨盆骨折的处置中，要注意这6个常见错误！

血流动力学不稳定骨盆骨折的处置中，要注意这6个常见错误！

血流动力学不稳定骨盆骨折是一种严重的创伤，需要及时准确的诊断和治疗。本文详细介绍了该类骨折的常见错误、诊断要点、治疗方案等，对于急诊科和骨科医生来说，是一篇非常实用的参考文献。

目的

制定一项规范，确保迅速识别和治疗血流动力学显著不稳定的骨盆骨折。

背景

因骨盆骨折导致出血性休克的患者呈现出复杂的临床问题。

治疗这些患者时常见的错误包括：

• 未能对开书样骨盆骨折应用骨盆固定带
• 未能识别并纠正凝血功能障碍
• 出血源误判（或遗漏其他/附加出血源——常见于多发伤患者）
• 未能迅速将患者分诊至复合手术室
• 患者在急诊科停留时间过长
• 未能排除并发会阴、泌尿或直肠损伤

创伤复苏期间拍摄骨盆正位片的指征：

• 血流动力学不稳定
• 骨盆疼痛或压痛
• 体格检查时骨盆不稳
• 怀疑股骨骨折
• 怀疑髋关节脱位
• 会阴创伤
• 插管患者（高能量创伤后）

应用骨盆束带：

适应症：

1. 任何开放性骨盆骨折（APC-I、APC-II、APC-III） 1 ，无论血流动力学状态如何
2. 疑似骨盆骨折且血流动力学不稳定的患者，在无法获得骨盆 X 线片的情况下。

Alton & Gee, 2014. 奥尔顿与吉，2014 年。

步骤：

• 骨盆固定带应置于大转子正上方。
• 如需触及腹股沟区域，应将固定带移至大腿中部或膝盖处，并将双脚用胶带绑在一起。
• 离开创伤治疗区前，务必对会阴部/直肠/泌尿系统损伤进行彻底评估。
• 若怀疑尿道/膀胱损伤，应在完成腹部/骨盆 CT 血管造影（含静脉对比剂） 3,5 后，进行逆行尿道造影（RUG）及膀胱造影。

骨盆固定带的禁忌症：无*

• 侧向压缩骨折模式（LC I、II、III）可能因骨盆固定带的不当应用而加重。

凝血功能障碍的识别与治疗：

• 在上纵隔（上肢、胸部或颈部）获取静脉通路
• 控制性复苏，允许性低血压：不要“挤破凝血块”
• 收缩压目标 >70 mmHg
• 平均动脉压 > 50 mmHg
• 止血复苏：
• 尽量减少晶体液和胶体液的输注
• 以 1:1:1 的比例输注红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板进行复苏
• 早期给予新鲜冰冻血浆和血小板
• 迅速确定出血源并彻底控制出血。
• 早期通过超声引导置入股总动脉导管，以便在血流动力学不稳定的骨盆骨折中可能进行 REBOA 置入
• 根据 TEG 结果调整抗凝/抗血小板药物的使用

确定出血源：

• 胸部 X 光检查以评估是否有血胸/张力性气胸
• 骨盆 X 光检查，以评估并确定骨盆骨折的类型。
• 如发现患者为开书式骨盆（APC I、II、III 型），则放置骨盆固定带。
• 立即联系骨科值班医师（4-BONE）。

快速超声检查：

• FAST 阴性及无反应者：
• 考虑进行诊断性腹腔穿刺（DPA）以排除并发腹腔内出血
• 考虑第三区 REBOA 置入
• 确保主动脉分叉处的适当放置可以通过对侧股动脉搏动的消失来实现。
• 进行血管造影/混合手术室操作，视情况加做腹膜前填塞
• FAST（快速超声检查）阳性，患者无反应
• 在转运前考虑 I 区 REBOA 置入
• 前往杂交手术室进行剖腹探查术±血管造影±腹膜前填塞
• 如果患者对初始复苏有持续反应：
• 根据临床情况（创伤性膈肌损伤、腹腔内出血、内脏脱出）指示，进行 CT 进一步影像检查或前往手术室。

复苏性主动脉内球囊阻断术（REBOA）

一旦进入混合手术室，最常见的两种治疗干预措施是：

1. 腹膜前盆腔填塞（PPP）4,6

• 耻骨联合上方约 8 厘米的腹中线垂直切口。
• 在大盆腔血肿中，腹膜前间隙应该已经为你开辟好了。可能需要额外的钝性分离。
• 分离皮下组织和筋膜，但不要穿透腹膜。
• 轻轻地将膀胱移开
• 注意：如果已放置福莱导管且膀胱已减压，可能不会立即看到膀胱，尤其是在存在大血肿的情况下。请谨慎操作。
• 在骨盆两侧各放置三块开腹手术垫。
• 如果腹膜前解剖困难，患者可能没有大的骨盆血肿……应寻找其他出血源。

2. 盆腔血管栓塞术：

• 激活 STAT IR 和术后病例处理，针对手术室 41
• 参阅 STAT 介入放射学咨询临床实践政策。
• 创伤科教师与介入放射科教师直接讨论
• 介入放射科团队将在混合手术室与您和患者会面，进行血管造影。

其他手术考量

• 在处理血流动力学显著的骨盆骨折时，伴随的剖腹手术很常见。
• 为了保留用于填塞的腹膜前间隙，应在 PPP 切口与剖腹切口之间留出皮肤桥。
• 若进行结肠造口术或耻骨上导尿管置入，需与骨科手术协调位置，因为这些操作可能影响其骨盆固定/重建。
• 在急诊科和/或手术室需仔细评估会阴部，以确保不遗漏开放性伤口。

考虑紧急外固定指征：

• 在大多数情况下，骨盆固定带能提供足够的骨盆环复位。
• 如果需要接触腹股沟、腹部、生殖器或会阴区域，且通过包裹脚部和/或降低骨盆固定带位置来闭合骨盆环的方法不成功，则应与骨科手术团队讨论紧急外固定的问题。

参考文献：

1. Alton, T. B., & Gee, A. O. (2014). Classifications in brief: young and burgess classification of pelvic ring injuries. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 472, 2338-2342.
2. Brenner ML, Moore LJ, DuBose JJ, Tyson GH, McNutt MK, Albarado RP, Holcomb JB, Scalea TM, Rasmussen TE. A Clinical Series of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta for Hemorrhage Control and Resuscitation. J Trauma Acute Care Surg. 2013 Sep;75(3):506-11.
3. Coccolini, F., Stahel, P. F., Montori, G., Biffl, W., Horer, T. M., Catena, F., … & Ansaloni, L. (2017). Pelvic trauma: WSES classification and guidelines. World Journal of Emergency Surgery, 12, 1-18.
4. Cothren CC, Osborn PM, Moore EE, Morgan SJ, Johnson JL, Smith WR. Pre-peritoneal Pelvic Packing for Hemodynamically Unstable Pelvic Fractures: a Paradigm Shift. J Trauma. Apr 2007;62(4):834-39.
5. Cullinane, D. C., Schiller, H. J., Zielinski, M. D., Bilaniuk, J. W., Collier, B. R., Como, J., … & Wynne, J. L. (2011). Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guidelines for hemorrhage in pelvic fracture—update and systematic review. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 71(6), 1850-1868.
6. Smith, W. R., Moore, E. E., Osborn, P., Agudelo, J. F., Morgan, S. J., Parekh, A. A., & Cothren, C. (2005). Retroperitoneal packing as a resuscitation technique for hemodynamically unstable patients with pelvic fractures: report of two representative cases and a description of technique. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 59(6), 1510-1514.

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