越婢汤和越婢加术汤治疗肾炎浮肿

越婢汤和越婢加术汤治疗肾炎浮肿

越婢汤是《金匮要略》中记载的经典方剂，主要用于治疗风水恶风、一身悉肿等水气病。本文详细介绍了越婢汤的组成、功效配伍、方证论治以及临床应用，引用了大量经典医籍和名家论述，内容专业且深入，对于中医爱好者和从业者来说，是一篇很有价值的参考文献。

越婢汤原文及组成

《金匮要略》记载：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”（金匮水气：23）

越婢汤方：

• 麻黄六两
• 石膏半斤
• 生姜三两
• 大枣十五枚
• 甘草二两

上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚（炮）。风水加术四两。《古今录验》。

功效配伍

越婢汤发越水气，兼清郁热。方中麻黄与生姜宣散肌表水气；麻黄配石膏，且石膏量重于麻黄，取其辛凉透表，外散水气，清解肺胃郁热；甘草、大枣补中益气。若水气过盛者，加白术以利水；若汗出卫阳伤而恶风者，加少量炮附子温经止汗。

吴崑《医方考》云：“名曰越婢者，越，以发越为义。婢，卑也。是方能发越至卑之气，故以越婢名之。”上五味药，先煮麻黄去上沫，后入诸药同煮，去滓，分三次温服。

方证论治辨析

越婢汤治风水，夹肺胃热证。症见恶风，一身悉肿，续自汗出，无大热，口渴。本证为风邪袭表，表气不宣，水气滞留肌表，肺胃之气郁久化热。此风水来势急剧，风激水溢，故恶风，一身悉肿；因风性疏散，加之风邪化热，热邪鼓荡，故续自汗出，脉浮；肌表邪热随汗外解，故表无大热，但肺胃内郁之热仍在；热邪消灼阴津，故口渴。治用越婢汤发越水气，兼清肺胃郁热。

越婢汤见于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。越婢汤方：麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两，右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚，炮。风水加术四两。”

风水身肿、恶风、发热，汗出、脉浮、不渴，此为寒水郁于肌表，张仲景本篇云：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。本方以大剂麻黄加生姜发散寒水邪气，辛温开腠、发汗散寒、宣散水湿，以石膏佐制麻黄辛温发汗之性，使发汗而不致过汗。姜、枣、草调和营卫，又可健中益气。凡用汗法，必预为汗源计，何况峻汗，是以有甘草、大枣，调理中焦，资助汗源，大枣15枚也属大量。

麻黄与石膏：张仲景明言“续自汗出”，本方麻黄用至6两，与大青龙汤用量相同，是仲景经方应用麻黄的最大剂量，大剂应用麻黄在本方是否意在发汗？已经“续自汗出”，缘何再用大剂麻黄发汗，令人费解。越婢者，一阴一阳，阳者麻黄，阴者石膏。麻黄辛温发汗、宣肺利水，欲宣发莫过麻黄，又恐麻黄过汗，故以石膏半斤重于麻黄，来佐制麻黄。所以，张仲景应用麻黄非发汗为功，意在宣通肌腠，发越水气。石膏的作用，在于佐制麻黄辛温发散之性。“无大热”，有热用石膏，无热也要用石膏，只不过要斟酌用量，若果有郁热，不仅要应用石膏，还要加量增味。关于石膏的佐制作用，《伤寒论条辨》喻嘉言谓：“石膏之辛凉，以兼解其寒，其柔缓之性，比之女婢。”“比之女婢”就是石膏的佐制作用。赵以德对本方配伍从阴阳角度有所认识，对本方作注曰：“用其味甘以入土，用其寒热以和阴阳，用其性善走以发越脾气。”

渴与不渴：《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第4条“其人不渴，汗出即愈，此为风水，……咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿，发汗即愈。然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。”以口渴与否表示体内津液状况，作为是否发汗的重要指征，口渴不可发汗，不渴则可以用发汗法治疗。以“不渴”这样一个阴性症状，来否定某病症的存在，确定可用某法（药）。因此，越婢汤证中的不渴不仅是一个症状，不能认为是“口渴”之讹，应该辨证理解。笔者认为本方证轻则不渴，若郁热过久，或者素体有热，亦可见口渴。大青龙汤有“不汗出而烦躁”，本方证是否有烦躁症状？这与渴与不渴同理，或无或有，热盛也可以有烦躁。

无大热：（1）寒郁不甚。（2）虽恶风但发热不甚，病属湿邪郁于肌表，寒邪次之，故无大热。（3）表示非阳明病。此也再次证明石膏最主要的作用是佐制麻黄。

后世有人认为，越婢汤是解表清里、表里双解之方。其主药麻黄，宣散表郁，石膏主清里热，从而起到宣散表郁，兼清里热的作用。这样解析越婢汤显然忽视了麻黄、石膏相互为用、相互制约的佐制关系，至少这样解析是不全面的。但这种解表清里的组方思想，的确开启了临证组方用药的一道法门。

越婢汤治风水用什么？用麻黄石膏生姜大枣甘草！它和麻杏石甘汤的区别是什么？它和麻杏石甘汤没有用杏仁它用了这个生姜大枣和营卫，去杏仁用生姜大枣，其它就是跟麻杏石甘汤相仿，不过说它的麻黄是重用，因为在这里越婢汤是发表行水，麻杏石甘汤是什么平喘，都是“汗出无大热”。所以用麻黄配石膏，一个是水一个是咳喘，因为它是风水所以用姜枣，那个咳喘所以用杏仁，恶风加附子，风水加白术，加术苍术或者白术，加术四两；它的特点就是我们讲肺为水之上源用麻黄，脾主之水用白术，肾为水之根用附子。我们都讲了肺脾肾三脏，这个在平脉法我们的这个右手寸关尺候我们的肺脾肾三脏——“气升水布，火降血下”。

但是既然麻黄治肺，白术治脾，附子治肾，那么用附子为何用石膏？大家看到吗？这个越婢汤里头有石膏，我们说这个风水反复发作都是外感引发的水肿。

举个例子，由外感引发的水肿，大家知道这个慢性肾小球肾炎肾病综合征容易被外感引发，所以它是由外感引发所以表现为风水，这种人常常继发咽部链球菌的感染或者有一个慢性的扁桃体炎，西医要摘扁桃体，中医认为它风寒化热内有伏热所以它用石膏，这是一个伏邪温病，大家搞清楚吗？冬伤于寒春必病温，它明明就是一个阳虚的人——“恶风加附子一枚”。

麻黄附子甘草那是什么？那是麻黄附子甘草汤，它是在麻黄附子甘草汤的基础上加了石膏姜枣，也就是麻黄附子甘草汤合石膏，我们的附子配石膏就从这里出。

还可以在这个处方里加黄芩，既然是咽喉肿痛加黄芩清少阳，有发热加细辛，黄芩配细辛两解，我们都说了，这个处方就是可以用什么，越婢加术汤加附子黄芩细辛，这也是我们治疗什么？治疗风水的一个经典的配伍。

《内经》讲冬伤于寒春必病温，那个河间学派六气皆从火化，也就是这个道理，还有阳明这个《伤寒论》讲的，阳明万物所归无所复传化热也是这个道理。为什么说这个《伤寒论》阳明病篇，《伤寒论》说恶寒何故自罢，问曰恶寒何故自罢？因为恶寒为什么自己就会好呢，答曰，阳明居中属土也万物所归无所复传，正因为它万物所归无所复传，所以它恶寒可以自罢，传阳明，这就是所谓的六气皆从火化，其实六气化火没有关系，附片嘛既然是这个冬伤于寒，化火石膏嘛，附子配石膏这就是调平法，细辛配黄芩这也是调平法。

越婢汤类方

越婢汤中最重要的配伍是麻黄配石膏，麻黄辛温以解表寒，石膏辛寒以清里热。因此可以类推，凡是以麻黄配石膏，辛温配辛凉（寒）为配伍特点的方剂，皆可认为是越婢汤的类方。

如越婢加朮汤、越婢加半夏汤、桂枝二越婢一汤、麻杏石甘汤、大青龙汤、小青龙加石膏汤等，此类方证的病机均为风寒束表，卫郁则热，营滞则湿，治疗当以开腠发汗，宣通卫气，利用麻黄和石膏不同的剂量配伍，治疗或以解表为主，如大青龙汤；或侧重于清热为主，如麻杏石甘汤；或解表清热并重，如越婢汤。

又如《温病条辨》中的辛凉轻剂桑菊饮、辛凉平剂银翘散，乃至辛凉重剂《伤寒论》白虎汤，三方的药物组成与越婢汤虽然相去甚远，但其配伍特点、病机性质和治疗范围却与越婢汤近似，辛以解表，凉以清里，所以以上三方的配伍原则，均为辛凉解表同一类方剂。

对于阳郁恶寒明显的患者，可在越婢汤的基础上加附子、泽泻，以温阳利水；对于水气明显的患者，可在越婢汤的基础上加白术、茯苓、猪苓，以健脾燥湿，利湿制水；对于表证严重的患者，可在越婢汤的基础上加紫苏叶，以解表发汗；对于肺热重的患者，可在越婢汤的基础上加桑皮、金银花、板蓝根，以清肺；对于咽喉肿痛的患者，可在越婢汤的基础上加牛蒡子、薄荷、连翘，以清热解毒，利咽消肿；对于汗多阳虚的患者，应在越婢汤的基础上酌加附子，以温经助阳；对于大便干结的患者，可在越婢汤的基础上加大黄、芒硝，以泻热通便等。

此外，越婢汤合白术，可治疗风湿热痹；越婢汤合半夏厚朴汤或煎剂越婢半夏汤，治疗支气管哮喘（尤以小儿支气管哮喘）有特效；越婢汤合五苓散，可治急性荨麻疹合并血管水肿；越婢汤加减治疗急性肾炎等均有良效。