治疗重症肺炎：激素到底该不该用？怎么用？一张表说清楚了！
治疗重症肺炎：激素到底该不该用？怎么用？一张表说清楚了！
重症肺炎是全球成年人死亡的主要原因之一。使用糖皮质激素能够减轻感染的免疫反应，改善多种重症肺炎患者的预后。近日，JAMA上线了一篇综述文章，深入回顾了针对重症COVID-19、社区获得性肺炎以及肺孢子菌肺炎患者使用中低剂量糖皮质激素治疗效果的众多临床试验结果。
糖皮质激素的种类和等效剂量
糖皮质激素 | 等效剂量（氢化可的松） |
|---|---|
氢化可的松 | 100 mg |
泼尼松 | 5 mg |
地塞米松 | 0.75 mg |
甲基强的松龙 | 4 mg |
研究证据
COVID-19肺炎
一项随机临床试验纳入了6425名需要吸氧或无创/有创机械通气的COVID-19肺炎住院患者，发现连续使用10天的地塞米松，每天6mg，可降低28天死亡率。其中接受机械通气的患者28天死亡风险降低36%（与对照组相比，死亡率29% vs. 41%，相对风险0.64，95%CI 0.51-0.81），吸氧的患者死亡风险降低18%（与对照组相比，死亡率23% vs. 26%；相对风险0.82，95% CI 0.72-0.94）。
社区获得性细菌性肺炎
一项meta分析纳入了7项随机临床试验，涉及1689名在ICU接受治疗的重症细菌性社区获得性肺炎患者，该研究报告称，与安慰剂相比，氢化可的松≤400mg/d治疗持续8天或更短时间可降低30天死亡率（16% vs. 10%）。
HIV患者肺孢子菌肺炎
一项meta分析纳入了6项关于HIV患者中重度肺孢子菌肺炎的随机临床试验，结果发现，与安慰剂相比，低剂量糖皮质激素可显著降低受试者的死亡率（25% vs. 13%）。
感染性休克
一项低剂量糖皮质激素治疗感染性休克的临床试验的预先指定的亚组分析发现，与安慰剂组相比，随机接受7天静脉注射氢化可的松50mg/6小时和氟氢可的松50μg/天的社区获得性肺炎患者的死亡率降低（51% vs. 39%）。
ARDS
一项meta分析纳入了8项研究，涉及1091例由各种疾病引起的急性呼吸窘迫综合征患者，结果发现低剂量糖皮质激素的应用与住院死亡率下降相关（34% vs. 45%）。
指南推荐
根据指南总结低剂量糖皮质激素治疗严重肺部感染的临床适应证：
ESCAPe研究：于2012~2016年在美国42个退伍军人事务医疗中心招募了入住重症监护室（ICU）的586名sCAP患者，并随机分配其接受甲基强的松龙（起始静脉注射剂量为每天40mg，持续7天，在20天内逐渐减量）或安慰剂治疗。结果显示，甲基强的松龙组和对照组60天死亡率（主要终点）相似（16% vs.18%，P = 0.61）。
CAPE COD研究：于2015~2020年在31个法国中心招募了800名入住ICU的sCAP患者，并随机分配其接受氢化可的松（起始剂量为每天200mg，连续输注4天或7天，在8天或14天内逐渐减少）或安慰剂治疗。研究排除了基线时有脓毒性休克或有其他原因而使用激素治疗的患者。结果显示，与安慰剂组相比较，氢化可的松组的28天死亡率（主要终点）显著降低（6.2% vs.11.9%，P = 0.006）。而且在90天评估时，死亡率方面的获益仍持续存在。
常见问题
哪些新冠感染患者应该接受低剂量糖皮质激素治疗？
需要通过吸氧等方式以保持SpO2大于90%的新冠住院患者应接受地塞米松治疗，每天6mg，持续10天。在随机试验中，此糖皮质激素治疗方案与死亡率降低和无呼吸机天数增加相关。除新冠感染外，低剂量糖皮质激素能降低严重肺部感染患者的死亡率吗？
研究发现，接受低剂量糖皮质激素治疗（等效于200mg氢化可的松，持续5~7天）的重症社区获得性细菌性肺炎住院患者死亡率降低。低剂量糖皮质激素（泼尼松40mg，每日两次，21天内逐渐减量）也与HIV感染者中重度肺孢子菌肺炎患者死亡率降低相关。低剂量皮质类固醇的潜在副作用是什么？
低剂量皮质类固醇可能与高血糖症、消化道出血、神经精神障碍、肌无力、高钠血症和继发感染有关。
专家精彩点评
重症肺炎是全球成年人死亡的一个主要原因，糖皮质激素可以通过调节肺泡巨噬细胞和中性粒细胞的功能，减轻重症感染诱发的肺脏免疫反应，改善多种重症肺炎患者的临床预后。
低剂量糖皮质激素治疗可能有利于伴发感染性休克、急性呼吸窘迫综合征或两者兼有的呼吸道感染危重患者，可以降低严重新冠病毒感染、严重社区获得性细菌性肺炎、艾滋病合并中重度肺孢子菌肺炎患者的死亡率。
但需要注意的是，低剂量糖皮质激素治疗可能会出现不良反应，包括高血糖、高血压、高钠血症、继发性感染、胃肠出血、神经肌病，以及如精神错乱等神经精神并发症。根据循证医学证据，合理选择激素在重症肺炎中的使用指征、用药剂量、使用疗程、撤药方案等，并需要进一步探寻激素治疗重症肺炎的临床指征和实验室指征。