肺脓肿解析
肺脓肿解析
肺脓肿是一种由多种化脓性细菌引起的肺组织化脓坏死性疾病，可表现为急性或慢性。其主要临床表现为发热、咳嗽、咳脓痰等，影像学上可见特征性的厚壁空洞。本文将从多个方面详细解析肺脓肿的病因、病理、临床表现及影像学特征，并探讨其诊断要点与鉴别诊断。
肺脓肿
【概述】：
肺脓肿是多种化脓性细菌所引起的肺组织化脓坏死。肺脓肿是多种化脓性细菌所引起的破坏性疾病，早期呈化脓性肺炎，继之发生液化坏死形成脓肿。按病程及病变演变的不同可分为急性肺脓肿和慢性肺脓肿。
肺脓肿根据不同病因和感染途径分为：吸入性肺脓肿、继发性肺脓肿和血源性肺脓肿。
其中吸入性肺脓肿最常见，占60%左右，常见病因误吸，常见于酗酒、癫痫发作、使用镇静剂过量等意识障碍时。
继发性肺脓肿：多继发于肺部其他疾病，如细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿等，或肺部邻近器官的化脓性病变，如膈下脓肿。
血源性肺脓肿：肺外感染灶的细菌或脓毒性栓子经血行途径播散至肺部，形成脓肿。
【病理】：
2.病理化脓性肺炎导致细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，1周后肺组织坏死后液化，经支气管咳出后形成脓腔。有时脓液破溃到胸腔形成脓气胸和支气管胸膜瘘。急性期经体位引流和抗生素治疗，脓腔可缩小而消失。如迁延不愈，脓肿周围纤维组织增生，脓肿壁变厚可转为慢性肺脓肿（三个月以上不愈合）。慢性肺脓肿是由于急性期治疗不彻底或支气管引流不畅，大量坏死组织残留脓腔，脓腔壁纤维母细胞增生，肉芽组织使脓腔壁增厚。
【临床表现】：
急性肺脓肿：起病急，可有畏寒、高热，伴咳嗽、咳黏液、脓痰，可引起胸痛、气急；实验室检查白细胞计数及中性粒细胞分类明显增高。如治疗不及时、不彻底，可渐转为慢性；可破向胸腔形成脓气胸或支气管胸膜瘘。
慢性肺脓肿：慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等，并可有杵状指(趾)，常呈贫血、消瘦等慢性消耗病态。
【影像学表现】：
X线胸片是急性肺脓肿最常用的影像学检查方法，胸部CT用于鉴别诊断。X线及CT表现为边缘模糊的大片肺实变影，血源性病灶可呈多发性。当病变中心组织发生液化坏死及坏死物咳出后，在实变内可见厚壁空洞，空洞特点是外缘模糊而内壁光滑，空洞内常可见液平。邻近胸膜常有明显增厚，同时常伴有少量胸腔积液。
X线表现
(1)早期：表现为边缘模糊的大片肺实变，其后形成厚壁空洞，其内缘常较光整，底部常见液平。
(2)急性期：由于脓肿周围炎性浸润存在，空洞壁周围常见模糊的渗出影。
(3)慢性期：空洞周围炎性浸润逐渐吸收减少，空洞壁逐渐变薄，腔也慢慢缩小，周围有较多紊乱的条索状纤维灶。CT表现
(1)平扫：能较易显示实变阴影内的早期液化和坏死，早期诊断肺脓肿，且对脓肿壁的显示优于平片，同时易于判断脓腔周围情况，明确脓肿位于肺内或胸膜腔内，是否伴有胸腔积液及胀肿处有无局部胸膜增厚。也可判断是否有局限性脓胸或脓气胸等。
(2)增强扫描：脓肿壁明显强化。
上图所示：急性肺脓肿
男，66岁， 主诉：主因“间断咳嗽，咳痰1月”入院
上图所示：急性肺脓肿
所示左上肺前段大片实变影，其中可见厚壁空洞，内见液平。
上图所示：急性肺脓肿。
女性，22岁，“寒战、高热1周余” 。
右肺上叶尖段见类圆形高密度影，其内可见空洞影，壁厚不均匀，周围可见斑片状高密度影。治疗1周后复查可见右肺上叶空洞灶范围明显缩小，内壁薄而光整，周围片絮影吸收。
上图所示：慢性肺脓肿
所示右上肺可见一厚壁空洞影，内外壁均清楚，周围可见纤维索条影而未见渗出灶
上图所示：慢性肺脓肿
男性，64岁，咳嗽、咳痰3个月余，乏力、食欲减退7天。A～C.CT示左肺下叶见大片高密度实变，其内可见液化区，增强后病灶内坏死液化区无强化，病变边缘清晰
上图所示：慢性肺脓肿
男性，60岁，咳嗽痰血1年余。A～C.CT示右下肺见团块状实变，边缘清楚，周围可见条索，病变内可见多发液体密度区，增强后呈分隔状强化。
【影像特征分析】：
病变早期表现为较大片状高密度影，多累及一个肺段或两个肺段的相邻部位；病灶胸膜侧密度高而均匀，肺门处密度多较淡且不均匀，病灶邻近叶间胸膜处边缘清楚锐利，其余边缘则模糊；病灶坏死液化呈低密度，呈圆形或卵圆形厚壁空洞，内可见气-液平或液-液平；新形成的空洞内壁多不规则，慢性肺脓肿壁增厚，内壁光滑；增强示病灶内未坏死部分有不同程度的强化，脓肿壁呈环形强化。慢性肺脓肿周围可有广泛纤维条索影和胸膜增厚，支气管走行不规则，可有支气管扩张及肺气肿表现。
【影像诊断思路与鉴别诊断要点】：
肺脓肿主要表现为厚壁空洞灶，结合临床病史，可做出相应诊断。该病需要与一些影像表现为肺内空洞性病变的疾病相鉴别。
1.空洞型肺结核
空洞病灶周围有较多的条索状致密影，常见钙化，伴牵拉性支气管扩张；病变同侧和对侧肺野内可见新旧不一的结节状支气管播散病灶，其密度有较大差别；纵隔向患侧移位，常伴有明显的胸膜增厚及相应部位的胸廓塌陷。多为中央型，一般空洞壁厚比较一致，有时洞内可见液平，其周围伴有卫星灶。
上图所示：结核性空洞，并可见“卫星灶”。
2.癌性空洞
具有恶性肿瘤的边缘征象，如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、远侧阻塞性改变、血管集束征等；空洞壁厚薄不均，内壁凸凹不平，不规则，有壁结节；多为厚壁空洞，壁厚≥5mm居多；空洞内径多较大；空洞可见与支气管相通征象；增强可见空洞壁和壁结节增强。
上图所示：癌性空洞。
3.真菌感染性空洞
空洞壁外周“晕征” ；空洞内“新月征”及“气环征” 。
上图所示：曲霉菌病
上图所示：急性肺脓肿
男性，43岁，发热、咳嗽伴右侧胸痛5天。A～C.CT示右肺下叶见一厚壁空洞，内壁光整，周围可见斑片渗出改变，增强后空洞壁可见环形强化
上图所示：急性肺脓肿
男性，57岁，发热、咳嗽10天。A～C.CT示右肺上叶尖段可见不规则厚壁空洞，边缘模糊，其内可见气液平面，增强后空洞壁明显环形强化
【诊断要点】：
①多见于中青年，发病急剧，有高热、寒战、咳嗽、胸痛等症状，发病后一周左右可有大量脓痰咳出。全身中毒症状较明显，白细胞总数明显升高。
②影像学表现：右肺上叶后段、下叶背段与下叶后基底段为最常受累部位，急性化脓性炎症阶段肺内出现大片实变区，边缘模糊。脓肿形成阶段病灶中央液化坏死区密度减低，如坏死组织通过引流支气管排出则形成空洞。空洞内壁光整或略不光整，空洞内可见气液平面，空洞外周可见片状炎症渗出区。
③CT增强后表现与空洞壁形成阶段有关，如肉芽肿阶段强化明显，未形成肉芽肿强化不明显。
④慢性肺脓肿周围可伴有广泛纤维条索影和胸膜增厚粘连改变，边缘清楚。血源性肺脓肿多为两肺多发结节状及片状密度增高实变，边缘模糊，内多见液化坏死或空洞形成。
上图所示：多发急性肺脓肿