骨科精读 | 20种关节腔穿刺技术详解

骨科精读 | 20种关节腔穿刺技术详解

关节腔穿刺技术是一种重要的临床诊断和治疗方法，通过在无菌条件下用空针刺入关节腔内抽取积液或注射药物，以了解积液性质或治疗关节疾病。本文详细介绍了关节腔穿刺的适应证、注意事项、禁忌证、注射药物、穿刺操作方法、并发症以及不同关节的具体穿刺方法，对于医疗从业者和相关专业人员具有较高的参考价值。

适应证

1. 感染性关节炎、关节肿胀
2. 关节创伤，关节积液、积血
3. 骨性关节炎、关节积液
4. 关节腔内药物注射治疗
5. 不明原因的关节积液

注意事项

1. 严格遵守无菌规则，局部消毒范围要够大，戴上消毒手套
2. 采用局部浸润麻醉
3. 一般用18～20号针头，刺入时若针头碰到骨质，要改变方向，以免损伤关节面
4. 抽出的关节液，除作培养或动物接种外，还应作常规检查。送化验的标本，应加抗凝剂，以免凝固
5. 关节穿刺术要根据肿胀最明显的部位并尽量避开神经，血管和肌腱来选择穿刺途径，根据关节的大小挑选合适的针头。大关节积液较多时，采用较粗的针头，以免在抽液过程中针头堵塞(特别是粘稠的液体)

禁忌证

1. 穿刺部位皮肤有破溃、有感染等
2. 有凝血机制障碍、出血性疾病等
3. 严重的糖尿病、血糖控制不好
4. 非关节感染病人，有发烧，有其它部位的感染病灶

注射药物

1. 皮质类固醇激素
2. 局麻药
3. 玻璃酸钠注射液
4. 几丁糖注射液
5. 医用臭氧

穿刺操作方法

1. 穿刺人员应严格无菌操作，戴口罩、帽子、无菌手套
2. 病人局部皮肤准备，穿刺点标记，碘伏消毒，范围为以穿刺点为中心的5cm半经或全关节表面
3. 穿刺点局部皮肤及皮下组织注射局部麻醉药（1-2%利多卡因）
4. 穿刺时，左手固定关节，右手操作
5. 可用7号针头注射麻药和穿刺及抽液、打药，抽液较多或积液粘稠时换12号针头
6. 穿刺顺利时可感觉到关节囊的突破感，如不顺利或有骨性阻挡时，可以改变方向或穿刺点。尽量避免反复穿刺
7. 打药前应把关节液抽尽，关节液应做仔细的肉眼观察，并留1-2管作化验
8. 拔针后，局部穿刺部位需再次消毒，必要时加压包扎
9. 应用糖皮质激素类药物注射时，需注意一次注射尽量不要超过2个关节，穿刺间隔时间需1周以上
10. 不排除关节感染时，不能行关节穿刺治疗
11. 关节穿刺记录需写明穿刺时间、部位、关节腔积液颜色、积液量、注射的药物及计量，还需写明穿刺医师

并发症

1. 关节腔感染：即化脓性关节炎，是最严重的并发症，应低于1/10000
2. 穿刺部位血肿或关节积血：凝血机制障碍或血管损伤
3. 关节软骨损伤
4. 断针

关节腔穿刺技术详解

膝关节穿刺术

• 髌下入路：体位：仰卧，膝关节竖立屈曲90°；定位：髌骨、股骨、胫骨围成的三角区——膝眼
• 髌旁入路：穿刺：与髌腱成30°
• 髌上囊入路：体位：仰卧，膝关节伸直；定位：髌骨与股骨之间的空隙；穿刺：水平刺入

图1：膝关节穿刺术示意图

髋关节穿刺术

• 适应症：髋关节退行性变、髋关节滑膜炎、股骨头无菌性坏死等
• 前路进针法：患者卧位，在腹股沟韧带下2cm与股动脉外侧2cm的交点处为穿刺点。常规消毒铺巾，用7号针头垂直进针抵达骨面后稍退针，此时针头在关节腔内
• 侧路进针法（大转子尖端进针法）：患者侧卧位，患侧在上。在股骨大转子尖上方为穿刺点。常规消毒铺巾，用7号长穿刺针刺入，并徐徐沿股骨颈上缘骨面向上方髋臼进入，至髋臼关节囊外，后抽无血后，即可注射药物；在继续进针可进入关节腔
• 后路进针法：患者俯卧位，或侧卧位，患侧在上。在大粗隆中点与髂后下棘连线的中、外1/3交界处为穿刺点。常规消毒铺巾，用7号长穿刺针垂直或稍向上刺入，至骨面后稍退针，此时针尖在关节腔内
• 注意事项：无菌、无阻力、无血、无不适

肩关节穿刺术

• 前方进针法：上肢轻度外展外旋，肘关节屈区位。用6号针头，自肱骨小结节与肩胛喙突的中点，或喙突顶端外下方1~2cm处垂直进针直至针尖进入关节腔内
• 外侧进针法：肩峰下滑囊入路令患者肩关节外展，使上肢与躯干成90度，在肩关节上由于三角肌外侧部分收缩，形成两个窝，前方的一个位于肩峰与肱骨大结节之间
• 后方进针法：取端坐位，上臂内收，腋后纹头直上，肩胛冈肩峰下缘，用手按压有凹陷，为进针点

图2：肩关节穿刺术示意图

肘关节穿刺术

• 后侧入路：体位：坐位，肘关节半屈位；定位：尺骨鹰嘴顶端与肱骨外上髁之间；穿刺：针尖指向内前方
• 鹰嘴上入路：体位：坐位，肘关节半屈位；定位：尺骨鹰嘴近端穿过肱三头肌腱
• 外侧入路：体位：坐位，肘关节半屈位；定位：桡骨头与肱骨之间间隙

腕关节穿刺术

• 体位：坐位，腕关节掌屈尺倾；定位：桡骨茎突远端；角度：垂直进针

掌关节穿刺术

1. 避免损伤桡动脉
2. 拇指屈曲朝向小指，从鼻烟窝远端边缘的掌骨基底部，朝向第四掌骨近端进针
3. 5/8到1英寸的22到26号针头

掌指或近端指间关节穿刺术

1. 牵拉使关节线拉开，关节伸直或屈约45°
2. 关节的背外侧进针，插到伸肌腱下方即可，不追求正好插到两关节面间
3. 掌指关节在握拳时掌
4. 骨头最高点远端1cm处
   1/2到5/8英寸的24到26号的针头

跖趾或近端趾间关节穿刺术

1. 与手指相似，多数医生喜欢选靠伸肌腱外侧和背侧一点的部位为穿刺点
2. 穿刺时稍牵拉足趾

距下关节穿刺术

1. 选外踝尖的正下方为穿刺点
2. 垂直进针

颞颔关节穿刺术

1. 张口，以颧弓下和耳屏前1～2cm的凹陷处为进针点
2. 做张口和闭口动作时更易触及垂直进入皮肤，轻度向后上穿刺
3. 1/2到1英寸的22号针头

踝关节穿刺术

• 体位：仰卧，踝关节轻度跖屈；定位：胫前肌腱与内踝之间；穿刺：针尖指向外后方

图3：踝关节穿刺术示意图

胸锁关节穿刺术

• 注意事项

不良事件处理