腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）诊疗

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）诊疗

引用

丁香园

1.

https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/51026865

腕管综合征（CTS）是临床上最常见的神经卡压综合征，多发于30-60岁人群，女性发病率是男性的3倍。随着现代人长时间使用电脑和手机，CTS的发病率呈上升趋势。本文将从解剖结构、病因、临床表现、诊断与治疗等方面，为您详细解析这一常见疾病。

解剖结构

腕管是腕部的一个骨-纤维隧道，由腕骨及腕骨间韧带联合体构成其底和两侧壁，顶部则由腕横韧带覆盖。腕管内包含9条肌腱，即拇长屈肌腱以及屈指浅、深肌腱各四条。正中神经位于最浅层，直接处于腕横韧带下方。

病因及病理

病因

任何能使腕管内容物增多、增大或使腕管容积缩小的因素均可导致本病。多数病人病因不明，主要与下列因素有关：

1. 腕部外伤：包括骨折、脱位、扭伤、挫伤等，改变了腕管的形状，减少了腕管原有的容积。
2. 腕管内各肌腱周围发生慢性炎症改变：如非特异性屈肌肌腱滑囊炎、类风湿性肌腱滑膜炎、急性钙化性肌腱炎等，滑膜增生，体积增大。
3. 占位性病变：腱鞘囊肿、良性肿瘤、恶性肿瘤引起腕管内容物增多。
4. 慢性劳损，如过度掌屈、背伸；或退行性变，腕骨骨质增生等。
5. 与内分泌紊乱有关：多见于妊娠（体液滞留）、哺乳、绝经期妇女，也可见于甲低患者（改变体液平衡）、糖尿病（引起神经变性）。

病理

病变初期正中神经水肿、充血，逐渐由于压迫性缺血而造成神经内纤维化，神经轴突压缩和髓磷脂鞘消失，最后神经组织转为纤维组织，其神经内管消失并被胶原组织代替，成为不可逆改变。

临床表现

1. 30-60岁的劳动人群。
2. 腕部、手掌桡侧、桡侧3或4个手指桡侧麻木、疼痛、蚁走感，症状夜间或清晨明显，可放射到肘、肩部。活动及甩手后减轻。
3. 上述区域感觉减弱或消失——以示、中指末节掌面为多。拇外展、屈曲和对掌肌力减弱。压迫腕掌侧、背伸腕关节可加重症状。
4. 严重者，可见鱼际肌萎缩、瘫痪。拇指、食指发绀、指尖坏死或萎缩性溃疡，成为不可逆的改变。
5. 屈腕试验（Phalen试验）和神经干叩击试验（Tinel征）均阳性。

屈腕试验（Phalen试验）

腕关节极度掌屈，一分钟后，自觉正中神经单一支配区麻木加重者为阳性。可双侧对比。也可在屈腕时，检查者拇指压迫腕部正中神经部位，一分钟后，麻木加重者为阳性。

神经叩击实验（Tinel征）

用手指轻叩腕部，如出现正中神经支配区异常感者为阳性。

诊断依据

1. 典型的临床表现。
2. 屈腕试验（Phalen试验）阳性。
3. 神经叩击实验（Tinel征）阳性。
4. 腕管封闭后症状明显消退。
5. 辅助检查：

• X线片--是否有骨性的压迫。
• 电生理检查--比较敏感、可靠的指标。肌电图检查示正中神经传导速度有变缓。
• （此检查目前在临床上被认为是最准确的诊断方式）
• lMRI检查l腕管内压力测定l超声检查--超声测量正中神经的截面积是诊断腕管综合征的可靠方法。

鉴别诊断

大多数病人不需作检查，仅靠病史和临床表现则能作出明确诊断；但仍需与颈椎病及胸廓出口综合征等疾病鉴别。

1. 颈椎病神经根型：除腕部以远的症状外尚有前臂、上臂的改变，Phalen征阴性。
2. 胸廓出口综合征：为臂丛神经压迫，手臂内侧感觉异常，麻木痛。常位于手指和手的尺神经分布区，另外还有锁骨下血管的压迫症状。

治疗

非手术治疗

大多数学者认为非手术治疗CTS是有效的，适合于症状轻、病程短、全身情况不允许手术的患者。

治疗方法包括：

1. 外固定：症状明显者，用石膏托或夹板固定腕部于轻度背伸位1-2周。
2. 服消炎止痛类药物。
3. 腕管封闭：用利多卡因和类固醇制剂作腕管内注射，每周一次，３-４次一疗程
4. 中医理疗

手术治疗

适应证

• 排除颈神经根炎、臂丛病变、旋前肌综合征、神经撕裂等，正中神经分布区出现持续的麻木、针刺感、疼痛和肌无力。
• 体格检查阳性(Tinel征、 Phalen征、压腕试验及可能的鱼际肌无力或萎缩)。
• 非手术治疗无效(夹板固定和类固醇注射)。

禁忌证

• 临床病史不详和体格检查不确切。
• 在体格检查阴性中，电生理检查阴性为相对禁忌证。
• 心理和社会经济问题可影响手术的效果。

术前准备

• 完备的病史和体格检查。
• 腕关节正侧位X线平片。
• 考虑行电生理检查。
• 考虑并发症。
• 知情同意时，设定康复的目标和期望。

特殊器械、体位和麻醉

• 患者仰卧，手放于手术台上。
• 上肢上止血带，压力为250mmHg。
• 手外科器械和低倍放大镜。
• 若考虑神经松解，需准备显微镜。
• 局麻或区域阻滞麻醉。
• 考虑围手术期间抗感染治疗。

手术入路

• 患者仰卧位，患肢搁置在手桌或伸展台上，上臂近端绑止血带。
• 常规的无菌方式准备和包裹患肢远端。
• 掌心朝上放置在手持设备上并妥善固定。
• 术者坐在患肢的内侧。
• 做一长3~4cm的纵向切口。
• 切口应位于大鱼际纹尺侧0.5cm，且与第三指蹼间隙成一直线，常规的手术切口远端需延长至掌横纹。

皮肤切口：切口位于大鱼际纹的尺侧0.5cm，且与第三指蹼间隙成一直线。常规的术式需要将切口延长至腕横纹，如果需要显露更多，就需要补充做一个Z形切口。

• 需小心地分离皮下脂肪层，注意保护掌皮神经小的分支，因为这些小分支可能横向穿过切口近端。
• 保护正中神经，锐性切开掌筋膜。

皮下分离：牵开皮下组织，锐性分离、切开掌筋膜

腕管的松解

• 定位腕横韧带的远端，此处的韧带会变薄，在掌浅弓和腕横韧带远端之间切开腕横韧带。
  腕横韧带：腕横韧带的远端，组织变薄
• 使用光滑的、弯的血管钳在腕横韧带下方进行解剖分离。在正中神经的尺侧进行操作，避免损伤在Guyon' 管内走行的尺神经，同时更多地识别腕管的背侧结构。
• 锐性分离和切开腕横韧带，避免损伤正中神经和尺神经之间的交通支。
  松解腕横韧带：锐性切开腕横韧带，注意此时将血管钳或牵开器放在腕横韧带的下方，以保护其下方的正中神经。
• 在直视下，用钝头剪刀切开近端前臂筋膜2~3cm，以容许一个手指通过该筋膜为准。
• 如果仍有残存的局部压迫，可考虑行额外松解术。

闭合切口

• 松止血带。
• 生理盐水冲洗和双极电凝止血。
• 皮缘用0.5%的丁哌卡因局麻，5-0缝线间断闭合切口。
• 用宽松的厚纱布覆盖切口，以使手指可自由活动。
• 鼓励术后即刻手指活动和轻度使用。

建议和要点

• 暴露时充分止血。
• 松解腕横韧带之前，注意分清掌浅弓、Guyon管(腕部尺神经管)和腕管。
• 用一个光滑的、弯的血管钳在腕横韧带下方锐性分离组织，用弯的、钝头剪刀剪断近端腕横韧带或前臂筋膜。
• 沿正中神经尺侧分离时，避免损伤其运动支，该运动支可位于韧带下方或横跨韧带。
• 要熟悉尺侧指神经在中指和环指的走行。
• 如果切口超过腕横纹，需在掌长肌腱的尺侧进行，这是为了减少正中神经掌皮支损伤的风险，且切口需斜行通过腕横韧带，以降低皮肤挛缩的风险。
• 最后，使皮缘在无张力下对合。

陷阱和误区

• 避免损伤可见的正中神经掌皮支。
• 避免延长止血带使用时间。
• 避免在未辨清组织之前切断任何组织结构。
• 避免损伤尺神经、正中神经(包括运动支）及掌弓。
• 注意神经和血管结构的异常解剖。

护理

非手术治疗护理

1. 石膏或夹板固定者，患肢抬高，注意末梢血液循环情况，观察其颜色、温度及手指活动情况。
2. 给予腕管封闭治疗前先询问有无利多卡因不良反应史，配合医生严格无菌操作，注射过程缓慢，随时注意患者情况，如告知患者可能出现的不良反应如头晕、恶心、心悸等不适，一般可迅速自行消失，无需紧张。
3. 提供必要的生活护理，减少患者患肢使用。

术后观察与护理

1. 切口血肿形成

• 手术创伤引起切口渗血、渗液，重新增加腕管内压力而压迫正中神经。
• 术后密切观察敷料渗血情况，开始每小时1次，连续4次，以后每班观察，渗血增多时及时处理。
• 观察腕部肿胀、疼痛情况和手指皮肤颜色、温度变化。
• 手掌侧中立位石膏固定，抬高患肢，促进静脉回流，减轻组织水肿。

2. 肌腱粘连：
   手术后麻醉清醒立即指导病人活动手指关节，能防止肌键粘连，促进血液循环，减轻组织水肿，减轻腕管内压力。

3. 神经损伤:

• 正中神经返支和掌皮支易在术中受损。
• 术后密切观察拇指对掌功能，以了解返支是否受损。
• 观察手掌皮肤有无麻木，了解掌皮支是否受损。观察疼痛的性质及其发生、发展的演变，密切注意有无痛性神经瘤的发生。
• 禁用热水袋，冬天用热水时应用健侧手试温，以免烫伤。

4. 功能锻练

• 康复锻炼是促进肢体功能恢复的重要措施。
• 告知病人神经卡压后引起的肌肉萎缩、肌力减退 需要较长时间才能恢复，使病人树立长期锻炼的信心。
• 根据正中神经卡压后引起拇指及大鱼际肌无力的特点，制定训练方案，重点训练拇指屈、内收及对指、对掌等手部的精细动作。

原则：运动强度由小到大，次数由少到多，每次锻炼以患肢承受能力为度，循序渐进。

• 3d后指导病人肩肘活动
• 1周后鼓励手部正常活动
• 2周后石膏拆除指导病人用力握拳、伸指、用力抓握橡皮球、揉转健身球等。
• 2--3周后进行拇指抗阻力运动训练，促使鱼际肌体积增大，肌力增强，恢复手部的协调动作。

手部锻炼方法

• 手指抓空锻炼
• 分次合指法
• 腕关节屈伸法
• 拇指锻炼法
• 手腕旋转法

预防

1. 尽量避免上肢长时间处于固定、机械而频繁活动的工作状态下，使用鼠标或打字时，每工作一小时就要起身活动活动肢体，做一些握拳、捏指等放松手指的动作。
2. 使用电脑时，电脑桌上的键盘和鼠标的高度，最好低于坐着时的肘部高度，这样有利于减少操作电脑时对手腕的腱鞘等部位的损伤。
3. 使用鼠标时，手臂不要悬空，以减轻手腕的压力，移动鼠标时不要用腕力而尽量靠臂力做，减少手腕受力。
4. 不要过于用力敲打键盘及鼠标的按键，用力轻松适中为好。
5. 鼠标最好选用弧度大、接触面宽的，有助力的分散。
6. 使用鼠标时配合使用“鼠标腕垫”垫在手腕处。

本文原文来自丁香园