国家医保局发布2025年工作重点：医保目录调整提前至4月，年内推出丙类目录
国家医保局发布2025年工作重点：医保目录调整提前至4月，年内推出丙类目录
2025年1月17日，国家医保局召开医保部门“保障人民健康 赋能经济发展”主题新闻发布会。会上，相关发言人针对诸多产业界关注的热点事项进行了回复，主要包括2024年全国医保基金运行情况；DRG、DIP2.0版分组方案的总体进度以及基金预付数据工作组和特例单议等重大改革措施落地情况；四同药品挂网价格治理工作进展；国家医保药品目录调整支持创新和建立丙类目录的考虑；完善生育支持政策及举措规划；医药企业因商业贿赂等行为的失信评级考虑等核心事项。
2024年我国医保基金收支平衡、略有结余
一直以来，社会各界高度关注医保基金的收支安全。根据全国医保基金初步汇总数据，2024年全国医保基金收支平衡略有结余，医保基金安全可持续。
一方面，2024年全国基本医保基金总收入3.48万亿元，同比增长4.4%。其中职工医保基金收入2.37万亿元，居民医保基金收入1.11万亿元。
另一方面，2024年全国基本医保基金总支出2.97万亿元，同比增长5.5%。全国医保统筹基金当期结余0.47万亿元，统筹基金累计结存3.87万亿元。
国家医保局自组建以来，始终坚持管好用好医保基金。2018年以来，全国基本医保基金总收入是19.70万亿元，总支出是16.48万亿元，其中统筹基金收入15.19万亿元，支出是12.78万亿元，年均增长均在11%左右。下一步医保基金运行管理将继续坚持尽力而为，量力而行的原则，守好管好用好人民群众的看病钱救命钱，更好助力健康中国建设。
医保目录调整提前至4月，年内推出丙类目录
在前不久全国医疗保障工作会上，国家医保局提出要探索形成丙类药品目录，引发社会各界的高度关注与讨论。
在基本医保现有的甲、乙分类基础上，研究制定丙类药品目录，是完善我国医疗保障药品目录体系的一次重大尝试，有利于发挥医保部门的政策优势，专家优势和管理服务经验，为商业健康保险合理确定药品保障范围提供公共服务，支持商业健康保险，在多层次医疗保障体系中发挥更重要的作用，有利于构建创新药的多元支付机制。
目前，这一备受关注的丙类目录出台有了更进一步的信息披露和明确时间表。
一个是在丙类药品的品种上，丙类目录作为对基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦创新程度高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出保基本的功能定位，暂时还无法纳入基本医保药品目录的品种。
二是在使用范围上，国家医保局将采取多种措施，积极引导支持惠民型商业健康保险，将丙类目录纳入保障范围，其他符合规定的商业健康保险，也可以使用丙类目录。
三是工作安排上，丙类目录与每年基本医保药品目录调整的同步开展，计划在今年年内发布第一版，工作程序也将参照基本医保药品目录的调整，国家医保局将注重发挥好市场主体的决定性作用，保险公司将充分参与丙类目录药品的商保结算价格。由国家医保局组织商业保险公司与医药企业协商确定，同时探索更严格的价格保密措施。
四是在支持落地应用上，国家医保局将探索优化医保的支付管理政策，对于丙类目录，可不计入参保人自费率的考核，和集采中选可替代药品的监测范围，符合条件的病例，也可以不纳入按病种付费的范围，暂时实行按项目付费，具体的工作方案将尽快进行完善，向社会公开征求意见。
此外，由于丙类目录要与商业健康保险进行对接，必须给产品的设计精算落地留下一定的时间，因此从今年开始，医保药品目录调整的时间周期提前，预计今年从4月1日起开始申报，争取9月份能完成目录调整。为了减少对行业的影响，经过反复研究，今年拟采取预申报的过渡措施。预申报机制是指，在今年4月1日目录调整申报启动时，若某药品尚未获得批准，但预计能在同年5月底前获得批准，制药企业即可提前进行预申报。只要该药品在5月底前正式获批，就能顺利参与当年目录调整的后续专家评审环节。
第十一批集采将于2025年上半年开启
国家医保局表示，2025年医保部门将继续推进药品和高值医用耗材的集中带量采购，国家层面将在上半年开展第十一批药品集中采购，在下半年开展第六批高值医用耗材集中采购，并将适时启动新一批的药品集采。同时在地方层面要开展具备专业特色的、具有全国联盟性质的集中采购，预计有20个左右的联盟，包括中成药、中药饮片和高值耗材。预计到2025年年底，国家和联盟采购的药品品种总数将达到700个左右。
DRG/DIP付费基本实现统筹地区全覆盖
自2019年以来，国家医保局先后启动了住院费用按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费，目前DRG/DIP付费基本实现统筹地区全覆盖，改革地区医疗机构行为更加规范，医疗服务效率提高，时间和费用消耗指数下降、平均住院日缩短，节省了患者就医费用和时间成本，人民群众就医获得感增强，医保基金总体保持平稳安全态势，有效保障医保基金群众“救命钱”。
去年，国家医保局在广泛听取医疗机构意见建议的基础上，通过分析169个城市近1亿条病例数据，依托中华医学会，中华口腔医学会等专业的学术团体，开展了临床的论证，形成并发布了DRG、DIP2.0版的分组方案，重点对重症医学、血液、肿瘤、免疫、烧伤、口腔、颌面外科等13个重点学科，以及联合手术复合手术这些问题进行了优化和完善，有效回应了临床诉求，体现了医保医疗相向而行协同发展的价值导向。
同时医保局还明确要求，各地要建立完善特例单议，预付金、意见收集、协商谈判和数据工作组等5大配套机制，促进医保医疗的改革协同。
到去年年底，全国已经有116个统筹地区提前上线了2.0版的分组方案，其他统筹地区也都完成了细化分组，数据测算这些准备工作，今年1月份按时切换到新的版本。医疗机构普遍反映新版本分组更加贴合临床实际，符合医疗机构发展的要求。在配套机制方面，70%以上的统筹地区都建立了医保基金的预付制度，95%以上的统筹地区建立完善了特例单议、意见收集、协商谈判和数据工作组的工作机制。
另外，国家医保局明确要求今年3月31号前，所有统筹地区的数据医疗机构需公布相关数据。
截至2024年底评定失信企业735家
医药领域回扣、带金销售等行为严重败坏了行业风气，导致药价被层层加码，最终会转嫁到患者的头上，严重损害了群众的切身的利益。针对这一情况，国家医保局建立了医药价格和招采信用评价制度。
截至2024年底，评定失信企业735家。其中，特别严重失信7家，严重失信40家，中等失信76家，一般失信612家。相关发言人表示，从实施效果看，多数的失信企业能够正视自身存在的问题，主动采取降价等措施来积极的修复信用。这一制度对于规范企业的经营行为，维护药品耗材的价格秩序，营造公平公正的医药采购生态发挥了积极的作用。下一步将坚持“严”的总基调，进一步完善信用评价制度，初步想法如下：
一是调整评价的标准，由4档变3档，将现行的一般中等严重特别严重4档调整为失信严重失信特别严重失信三档，同时下调涉案金额的评级标准。
二是增强部门协同，把更多行业主管部门发现或者移送的问题线索和查办结果作为评级的来源。
三是强化惩戒力度，对于像医保部门和医药集采机构工作人员行贿的，对于参与伪造医疗处方检测报告等文书资料等，对于集采中围标串标的行为将从重给予评级的处置。
2024追回医保基金275亿元、10741人被抓
2024年，国家医保局坚决贯彻党中央、国务院的决策部署，坚决看护好人民群众的“治病钱”“救命钱”，不断加大基金监管力度，坚持零容忍、出重拳，严厉打击欺诈骗保及各类违法违规行为，构筑起“利剑高悬、监管常在”的高压态势。
一是强化检查惩处力度。2024年，全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。一批欺诈骗保机构被解除或暂停协议，并移送公安、纪检等部门立案调查，真正架起监管的高压线。
二是强化大数据监管。研究开发一系列管用有效的大数据监管模型，为飞行检查、打击欺诈骗保、精准监管提供有力支撑。全年通过“异常住院”“倒卖医保药品”等模型追回医保资金近6亿元，通过“男女检查、男女用药”“糖化血红蛋白”等大数据筛查线索追回近1亿元，通过智能监管子系统，挽回医保基金损失31亿元。积极推进药品追溯码监管应用，开启“码上监管”新阶段。
三是强化行业自律。坚持宽严相济的理念，压实定点医疗机构主体责任，梳理制定问题清单，帮助医疗机构开展自查自纠，主动自觉规范医保基金使用行为；压实定点零售药店主体责任，广泛组织医药企业和药店参加药品追溯码监管应用恳谈活动；压实医务人员主体责任，建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，通过“驾照式记分”，引导相关人员自觉管好手中“一支笔”。
四是强化社会监督。首次召开社会监督暨举报奖励大会，首次公开发放20万元最高奖励，凝聚全社会力量共同守护医保基金安全。
接下来，国家医保局将采取哪些措施进一步维护医保基金的安全？对此，国家医保局表示，2025年将一以贯之，深入贯彻落实党中央国务院决策部署，坚决扛起维护医保基金安全政治责任。
一是持续巩固不敢骗的高压态势，扎实开展医保基金问题管理问题专项整治，联合相关部门开展打击欺诈骗保和整治，违规使用医保基金专项行动。在全国范围内大大提高四不两直飞行检查覆盖面，进一步加大对欺诈骗保行为的惩戒力度。
二是不断织密不敢骗的不能骗的天罗地网，全面推进药品追溯码监管应用，精准打击倒卖回流药、串换、医保药品等行为，加快推动大数据监管试点成果推广应用，持续完善事前、事中、事后相结合的全领域、全流程、全链条的智能监管系统。
三是健全完善不想变的长效机制。深入开展定点医药机构自查自纠，全面落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，实行驾照式积分管理，广泛开展面向两定机构的医保法律法规和政策培训，动员全社会参与监督，共同守护好医保基金安全。
“四同药品”价格治理目标已基本实现
目前，“四同药品”价格治理目标已基本实现，总计规范了2.7万余个药品品规的价格。据悉，2024年，国家医保局组织开展“四同药品”（即同通用名、同剂型、同规格、同厂家药品）价格治理，运用统计方法测算形成该产品具有代表性的价格水平，引导企业主动纠正、下调挂网高价。