鱼骨图使用指南：从问题定义到根本原因分析

鱼骨图使用指南：从问题定义到根本原因分析

鱼骨图，又称Ishikawa图或因果图，是一种用于分析问题原因的工具。通过将问题分解为多个可能的原因类别，鱼骨图帮助团队系统地识别和分析问题的根本原因。本文将详细介绍鱼骨图的使用方法，包括如何构建明确的问题陈述、不同类型的鱼骨图分类以及使用鱼骨图的注意事项。

问题陈述

问题是一个定义不精确的问题陈述。

• 问题陈述存于鱼的“头部”
• 一个明确的問題陳述應包含充分相關數據和資訊
• 与专家(EBM)一起进行脑力激荡，避免集体思维的危险
• 辨识问题的”根本原因”（不仅仅仅是因果因子）
• 建立CAPAs [矫正和预防措施]以消除这些问题

从一个不精确的问题陈述开始，在心理上默认地鼓励房间里的参与者围绕那个（写得不好的）问题陈述来构建他们的想法。这造成了集体思维的危险。

明确的问题陈述

许多鱼骨图由于过于浓缩（简洁），定义不精确的问题陈述而失败。在项目开始时利用调查团队的知识，充分获取包含相关数据和信息。因此，而不是：

• 在生物反应器上发现泄漏

较建议陈述方法如下方：

• … 2018 年 10 月 15 日 12:18，[姓名] 发现了泄漏，在(BR-0038)注射过程期间，在生物反应器编号3B供应回路的第N个分支管处泄漏。

这清楚地表明：

1. 启动注射后有多长时间
   （例如，进入过程12分钟，这可能指向不同的因果方向因为不是在打开添加剂阀后立即发生）
2. 涉及哪个当事人和当班人员
   （能够收集与流程活动相关的当班即时信息）
3. 此特定(出错)批次记录中在整体流程步骤出现问题的频率
4. 是否该特定设备（供应回路）过去曾涉及其他类似问题

调查人员应该与专家协同进行脑力激荡，每个人都在一起看看板/鱼骨图。重点应放在实证知识 (EBM) 技术上。

鱼骨图

没有哪一种鱼骨图能适合所有组织。

6M 分类

最广泛使用和最简单的版本。由人，材料，方法，测量(测量时采取的方法是否标准、正确)，机器和大自然(工作地的温度、湿度、照明和清洁)组成。

仅使用四到五個Ms並不能很好地解決多因素問題！

鱼骨图按流程步骤分类

这种格式使用流程中的从属步骤来构建类别，以帮助调查人员详尽地确定因果因素。查看每个步骤并询问：例如，在可能导致这种影响发生的流程的第 2 步中会发生什么？

鱼骨图按流程步骤分类方法：首先拿出SOP检视，然后翻到包含流程图的页面（图4），然后从那里逐步构建鱼骨图。

结语

常态性且频繁地使用鱼骨图可以帮助您确定问题的多个根本原因（不仅仅仅是因果因子）并开发 CAPAs 来消除这些问题。

参考文献

1. Locwin B. When to use a fishbone diagram — and why you should do it more often than you think. www.pharmaceuticalonline.com/doc/…
2. Card AJ. The problem with 5 whys. BMJ Qual Saf. 2017;26:671-677.
3. Anderson S. Discovering Four Types of Fishbone Diagrams. blog.minitab.com. 06 April, 2020
4. The Ultimate Guide to Fishbone Diagrams (Ishikawa / Cause and Effect). creately.com. 3 February, 2021.
5. The Ultimate Guide to the Fishbone Diagram. leanopedia.com. 11 March, 2020.