指南解读：儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南

指南解读：儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是儿童糖尿病常见的急性并发症之一，多见于1型糖尿病，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为特征，病死率为0.15%0.30%，是危害儿童健康的危重症。早期识别和正确、及时的处置，可有效降低DKA病死率。为进一步规范018岁DKA患儿诊断和临床实践，《儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2024）》形成了诊断和治疗共10个临床问题的推荐意见。

糖尿病酮症酸中毒(DKA)的诊断

DKA的诊断需要同时符合3项标准：

1. 静脉血糖＞11mmol/L；
2. 静脉血PH＜7.3或血HCO₃¯＜18mmol/L；
3. 酮尿症或酮血症（酮尿症基于尿酮体定性分析“++”以上，酮血症基于静脉血β羟基丁酸≥3 mmol/L）。

值得注意的是，为避免延误病情，该指南选择灵敏度较高的HCO₃¯＜18mmol/L作为诊断阈值，与2009年版儿童DKA诊疗指南的HCO₃¯＜15mmol/L相比有所不同。

10个临床问题及其推荐意见

临床问题1：DKA严重程度如何分度？

使用静脉血气分析pH或HCO₃¯评估中重度DKA。pH<7.1或HCO₃¯<5 mmol/L为重度；pH7.1<7.2或HCO₃¯5<10mmol/L为中度（GPS）。静脉血气pH7.2<7.3或HCO₃¯10<18mmol/L时为轻度。静脉HCO₃¯<18 mmol/L较<15 mmol/L灵敏度更高，尤其是对于基层医疗机构，推荐以HCO₃¯<18 mmol/L为轻度诊断阈值（1C）。

临床问题2：如何选择纠正DKA的补液方式以及判断快速补液时机？

轻度脱水者可选择口服或者静脉补液（GPS）。中度脱水以上的患儿均需静脉补液（GPS）。存在组织灌注不足而无休克表现的DKA患儿，快速补液阶段推荐生理盐水（0.9%NaCl）1020ml/kg，3060min静脉滴注（GPS）。存在组织灌注不足而有休克表现的DKA患儿，快速补液阶段推荐生理盐水1020ml/kg，1015min静脉滴注，第1小时总量不超过40ml/kg（GPS）。

临床问题3：快速补液阶段液体如何选择？

推荐使用晶体液而不是胶体液（GPS）。首选生理盐水（1B）。

临床问题4：维持补液时液体速度和液体张力如何选择？

推荐2448h完成补液（1B）。推荐0.45%0.9%的NaCl溶液作为维持补液液体（1B）。

临床问题5：胰岛素剂量如何选择？

起始静脉短效胰岛素推荐剂量为0.05~0.10 U/（kg·h）（1B）。

临床问题6：维持补液时补钾指征以及如何选择补钾浓度？

治疗时若初始血钾≥5.5 mmol/L，纠酮过程中暂时给予不含钾液体，每小时监测血钾，血钾降至<5.5mmol/L并有尿时开始静脉补钾；初始血钾正常，推荐静脉补钾浓度为40mmol/L（0.3%）（1B）。初始血钾在2.5~3.5mmol/L，宜在复苏补液时和胰岛素治疗前开始补钾，推荐浓度为40mmol/L；如若复苏补液后才开始补钾，则推荐静脉补钾浓度为60 mmol/L（0.45%）（1B）。初始合并严重低钾血症时（<2.5 mmol/L），可暂停复苏补液后的胰岛素治疗，积极补钾直到血清钾水平>2.5mmol/L（GPS）。

纠酮应持续补钾（静脉为主，口服为辅），根据监测的血清钾浓度调整补钾速度（GPS）。静脉补钾的最大速率为0.5mmol/（kg·h），如果补钾速率达到最高时仍有低钾血症，可以降低胰岛素持续输注剂量；纠酮结束后仍有低钾血症时可继续口服补钾（GPS）。

合并肾功能衰竭无尿或少尿患儿，慎重补钾（GPS）。

临床问题7：什么情况下使用碳酸氢钠？

不建议常规使用碳酸氢钠（2C）。严重酸中毒（pH<6.9）或者危及生命的高钾血症可考虑使用（GPS）。

临床问题8：发生脑水肿的危险因素是什么？

重视严重酸中毒，静脉pH值越低，HCO₃¯水平越低或二氧化碳分压越低，脑水肿风险越高（1D）。重视初始严重高血糖（2D）、新诊断糖尿病（2D）以及尿素/肌酐水平升高的患儿（2D）。

关注反复DKA（GPS）、小年龄（尤其是<5岁）、难以纠正的低钠血症以及开始治疗的第1小时内即开始应用胰岛素的患儿（GPS）。

临床问题9：如何诊断与识别脑水肿？

脑水肿的临床诊断参考Muir等制订的标准，即满足1个诊断标准或者2项主要标准或者1项主要标准加2项次要标准（1C）。

如果临床怀疑脑水肿，即刻开始治疗，不应等头颅影像学检查结果而延误治疗时机（1C）。

临床问题10：脑水肿如何治疗？

对于临床高度怀疑合并脑水肿的患儿，在除外禁忌证后考虑甘露醇静脉滴注，推荐0.5~1.0g/kg，30 min内静脉滴注，临床表现无明显好转者，可以2h后重复1次，应用过程中监测出入量和电解质，保证循环血容量稳定（1C）。

反复甘露醇治疗无好转，或者治疗中血钠进行性降低的患儿可考虑静脉滴注3%NaCl溶液，密切监测电解质和渗透压（2D）。

β-羟丁酸：糖尿病和糖尿病酮症酸中毒(DKA)的评估指标

β-羟丁酸是酮体的主要成分，含量最高（78%），在DKA发生发展中发挥重要作用。血清β-羟丁酸在机体血液中稳定性较好，且不受黄疸、脂血以及溶血影响，能够较好的反映机体酮体情况。检测血β-羟丁酸可用于糖尿病患者病情进展评估、DKA的早期诊断。

1. 糖尿病患者病情进展评估

β-羟丁酸的水平可以反映糖尿病患者的脂肪代谢状况。研究表明，糖尿病患者的不同病期血清中β-羟丁酸的含量随病期的进展而递增，因此，监测β-羟丁酸的水平可以帮助医生评估糖尿病的严重程度和病情进展。

2. DKA的早期诊断

DKA患者升糖激素作用增强，胰岛素作用减弱，脂肪分解能力较强，游离脂肪酸进入血液，在肝脏分解代谢后导致患者体内的β-羟丁酸水平升高，造成酮血症、代谢性酸中毒。作为指南推荐的用于诊断DKA指标之一，β-羟丁酸的定量检测可以作为糖尿病酮症酸中毒早期诊断和监测的有效手段。