外科学重点总结：胆道疾病

外科学重点总结：胆道疾病

引用

丁香园

1.

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胆道疾病是常见的消化系统疾病，主要包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病和胆道肿瘤等。这些疾病不仅影响患者的生活质量，还可能危及生命。本文将对外科学中胆道疾病的相关知识进行总结，帮助读者更好地了解和预防这些疾病。

胆石病

胆石按其化学组成成分的不同分为三类：

1. 胆固醇结石：X线检查多不显影。80％胆固醇结石位于胆囊内。
2. 胆色素结石：X线检查部分显影。
3. 混合性结石：X线检查常可显影。混合性结石约60％发生在胆囊内，40％在胆管内。

胆囊结石

成分和成因

• 成分：胆固醇
• 成因：
• 肝脏分泌成石性胆汁
• 胆囊中胆汁瘀积
• 胆汁中粘蛋白增加
• 胆汁Zeta电位降低

临床表现
约20％～40％的胆囊结石病人可终生无症状，称为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。有症状型胆囊结石的主要临床表现为：

• 胆绞痛是其典型表现。当饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变时发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。
• Mirizzi综合征：反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。
• 胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。

治疗
胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。对于有症状和(或)并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊。

肝外胆管结石

临床表现
典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛，寒战高热和黄疸。

影像学检查
B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。

治疗
肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。胆总管切开取石加T管引流术在术后2周拔除T管。

肝内胆管结石

临床表现
可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适。肝内胆管结石一般不会发生黄疸。多见于肝左外叶和右后叶。

胆道感染

急性胆囊炎

病因

• 胆囊管梗阻
• 细菌感染，致病菌主要为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见

临床表现
女性多见，男女发病率随着年龄变化，50岁前男女之比为l：3，50岁后为1：1．5。急性发作的典型发病过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。

体格检查
Murphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。

影像学检查
B超检查，可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征。

治疗
急性结石性胆囊炎的最终治疗是胆囊切除术治疗。

急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)

病因

• 胆道内存在细菌：Oddi括约肌功能失常，肠道细菌进入胆道。大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌。
• 胆道内存在梗阻：结石、肿瘤、Oddi括约肌痉挛

病理

• 胆管壁充血、水肿、增厚、粘膜溃疡
• 脓性胆汁、压力升高

临床表现
本病除具有一般胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds五联征。

治疗
原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。

胆道蛔虫病

病因和病理
蛔虫寄生于人体中下段小肠内，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有Oddi括约肌功能失调有钻孔习性的蛔虫即可钻入胆道。

临床表现
突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。疼痛发作时病人辗转不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐或呕吐蛔虫。疼痛可突然缓解，间歇期宛如常人。因蛔虫所致胆管梗阻多不完全，故黄疸少见或较轻。

治疗
本病以非手术治疗为主。

胆道肿瘤

胆囊息肉

1. 分类：

• 肿瘤性息肉
• 非肿瘤性息肉

2. 良恶性的鉴别
   以下情况视为恶性病变的危险因素：直径超过lcm；年龄超过50岁；单发病变；息肉逐渐增大；合并胆囊结石等。

胆囊癌

1. 好发于50-70岁。女性明显多于男性。
2. 病因

• 胆囊结石长期刺激胆囊粘膜恶变成癌
• 胆囊腺瘤恶变成癌

3. 病理
   好发于体部与底部，80%是腺癌，其次为鳞癌，淋巴道转移为主要途径，其次为肝浸润，血行转移少。

4. 临床表现和诊断

• 无特殊临床表现。通常为右上腹疼痛不适
• 近期内食欲明显下降
• 晚期病人出现黄疸、腹水
• B超：胆囊壁不规则增厚、囊腔内有实质光团、胆囊周围可见肿大淋巴结
• CT：胆囊内软组织团块影、胆囊壁钙化 20％为胆囊癌、淋巴结及肝转移情况

5. 治疗
   手术是胆囊癌唯一治疗方法。胆囊癌预后差，5年生存率为1％，故胆囊结石病人需及早行胆囊切除。

胆管癌

1. 部位
   根据肿瘤生长的部位，胆管癌分为上段、中段、下段胆管癌，上段胆管癌又称肝门部胆管癌，占50％～75％；中段胆管癌位于胆囊管开口至十二指肠上缘，占10％～25％；下段胆管癌位于十二指肠上缘至十二指肠乳头，占10％～20％。

2. 临床表现和诊断

• 黄疸：90％-98％病人出现，逐渐加深，大便灰白
• 胆囊肿大：病变在中、下段的可触及肿大的胆囊，Murphy征可能阴性，而上段胆管癌胆囊不可触及
• 肝大
• 影像学检查
• 首选B超检查
• ERCP仅对下段胆管癌诊断有帮助
• CT、MRI能显示胆道梗阻的部位、病变性质等

3. 治疗
   胆管癌化学治疗和放射治疗效果不肯定，主要采取手术治疗。

图注：胆道系统解剖示意图

本文原文来自丁香园（DXY），一个知名的医疗专业网站。