脑梗死组织窗评估方法详解：CTP、CTA与MR模式的应用

脑梗死组织窗评估方法详解：CTP、CTA与MR模式的应用

脑梗死的及时诊断和治疗对于改善患者预后至关重要。其中，准确评估脑梗死组织窗（即脑梗死核心区和缺血半暗带）是决定治疗方案的关键。本文将介绍CT灌注成像（CTP）、CT血管成像（CTA）源图像以及磁共振成像（MRI）模式在评估脑梗死组织窗中的应用。

CTP评估方法

CT灌注成像（CTP）能够计算核心梗死及异常灌注区体积，缺血半暗带定义为脑梗死核心区与异常灌注区之间的差异区域。通过计算异常灌注区体积与梗死核心体积的比率（不匹配比率，mismatch ratio），可以判断患者是否具有适合动脉内治疗的目标不匹配区域（target mismatch）。

目前对于梗死核心和缺血半暗带的评估尚无统一标准，但根据既往文献，以下标准可供参考：

• 梗死核心区：CBV绝对值＜2.0 ml/100g，或相对CBF值＜30%对侧正常脑组织CBF值
• 低灌注区：Tmax＞6s，或相对MTT值＞145%对侧正常脑组织MTT值

研究表明，当核心梗死区体积小于70ml，低灌注区与核心梗死区的不匹配比例大于1.2或1.8，且严重低灌注区（Tmax＞10s）体积小于100ml时，提示患者适合接受动脉内治疗。此外，CBV升高、Tmax及MTT延长、广泛Tmax-CBV不匹配提示存在大片缺血半暗带。

CTA源图像评估方法

在不具备CTP检查能力的防治卒中中心，可考虑采用CTA源图像进行缺血半暗带的初步评估。研究显示，CTA源图像低密度可能提示CBV减低，与DWI高信号及最终梗死体积密切相关。基于CTA源图像的ASPECT评分大于5分，与良好预后相关。

MR模式评估方法

DWI-PWI不匹配

目前，MR成像识别缺血半暗带的方法多种多样，但DWI与PWI不匹配是急诊过程中判断缺血半暗带较切合实际的方法。

• 核心梗死区：ADC值＜600 s/mm2的DWI高信号区域
• 低灌注区：Tmax＞6s，或相对MTT值＞145%对侧正常脑组织

研究表明，当核心梗死区体积小于70ml，低灌注区与核心梗死区的不匹配比例大于1.2或1.8，且严重低灌注区（Tmax＞10s）体积小于100ml时，提示患者适合接受动脉内治疗。

DWI-FLAIR不匹配

对于急性缺血性卒中患者，当DWI上存在高信号，而FLAIR上相应区域信号改变不明显时，即DWI-FLAIR不匹配。多项研究证实，这种征象表明患者发病时间在4.5小时之内，可以作为静脉溶栓治疗的患者筛选指标，尤其适用于醒后卒中（wake up stroke）的患者。

此外，FLAIR像上在缺血区可以看到走行于脑表面的迂曲线样高信号影，这种征象称为FLAIR血管高信号征（FLAIR vascular hyperintensity，FVH）。FLAIR高信号血管征本身代表了缓慢血流的存在，可以提示侧支循环的建立，但与侧支循环丰富程度是否正相关或负相关尚有争议。同时，这种征象的出现高度提示血管狭窄或闭塞性病变的存在。

有研究报道，当FLAIR血管高信号所在范围大于DWI高信号范围时，提示存在缺血半暗带，可以快速识别可能从血管内治疗获益的近端大血管闭塞导致的AIS患者。