房颤抗心律失常药物治疗： 从房颤机制看抗心律失常药物应用

房颤抗心律失常药物治疗： 从房颤机制看抗心律失常药物应用

房颤是临床上常见的心律失常疾病，其治疗需要根据房颤的不同阶段和机制选择合适的抗心律失常药物。本文从房颤的离子通道变化入手，详细介绍了多种抗心律失常药物的作用机制、应用特点和禁忌症，为临床医生和患者提供了有价值的参考。

早期房颤节律控制能够改改善患者的心血管和死亡结局预后。
在房颤的发生发展中不同时期的离子通道变化又有所差异。
从这个角度看，我们在用药的时候是否会有所差异。
心房的电活动由钠钾钙三大类离子通道，规律顺序开闭实现正常电活动。
房颤的离子通道变化在房颤的发生和维持中均有参与。
在房颤的不同阶段，参与房颤的离子通道变化会有所不同。
在房颤初发阶段，主要是以钙调控异常，导致心肌细胞钙超载，以及钙超载后诱导的钠钙交换，所诱发的迟后除极为特点。以触发为特点。见于早期房颤。
在房颤维持阶段，主要以不应期缩短为特点的电生理变化。发生的主要离子通道变化是钾离子流的加速和钙离子流的减弱，缩短心房肌肉的不应期，使折返易于维持。
细胞离子通道的变化都是作用于单个细胞的电生理特性改变。
在维持阶段，还包括心房组织纤维化，多数是由炎症、氧化应激等因素触发。为不可逆改变。
此外，在持续阶段，缝隙连接蛋白调节异常。可引起心肌细胞间传导的延缓和各向异性传导。易化折返发生。
因此在房颤的不同阶段应用抗心律失常药物也会有所不同。

早期房颤用药

早期房颤可以从阻断钙调控异常入手。

氟卡尼

氟卡尼的问世超过40年。属于Ic类抗心律失常药物，阻断Nav1.5 通道，调节心脏传导。
氟卡尼具有阻断钙调节障碍的作用，减少钙超载。
氟卡尼现如今开发出了吸入剂，想必是可能可以快速做用到肺静脉，实现房颤的快速转复。

类似的吸入用法之前在别的房颤用药中也见过，主打一个起效快。
cast研究中发现在缺血患者中应用氟卡尼增加死亡率。
氟卡尼的应用禁忌就是已知的严重心脏病，心动过缓等。
指南推荐作为无器质心脏病房颤节律治疗的一线用药。
需要监测QRS波宽度。
国内尚无法获得该药物。

右普罗帕酮

右普罗帕酮 具有钙调控异常阻断作用，减少钙超载。但其对房颤的节律控制作用与普罗帕酮相似。主要通过钠通道阻滞作用实现，减慢触发和心肌肉间传导速度实现。
研究发现右普罗帕酮并不比普罗帕酮显示出更强的减少房颤发作的优势。

普罗帕酮

普罗帕酮 ，是一种很强的钠通道阻滞剂，Ina，NCX，Ina late都属于钠通道，减少动作电位发生，也减少后除极发生。可有效减少房颤发作。同时也具有一定的beta受体阻滞作用。
其钠通道阻滞作用是非选择性的。因此普罗帕酮是广谱的抗心律失常药物。
普罗帕酮的房颤节律控制效果明确，其副作用随剂量增加而增加，临床净获益将会消失。
普罗帕酮可以显著延长心肌间传导时间，使房扑周长延长。但是对房室结没有阻滞作用，因此可能加速房扑时房室传导比例，引起心室率增快。在房颤合并房扑时，不建议用普罗帕酮进行转复。
指南中普罗帕酮做为无心衰无缺血房颤患者的一线节律治疗用药。应用适应征与氟卡尼相似。
普罗帕酮作用于心室的作用强于心房，具有类似于钙离子拮抗剂，β阻滞剂的作用，在心衰患者中会加重心衰发作。禁忌使用。
在CAST研究中，发现在心肌埂塞患者中，应用普罗帕酮增加患者死亡风险。因此具有严重冠心病患者，普罗帕酮禁用。
其他的普罗帕酮禁忌症如上。

雷诺嗪：

雷诺嗪具有阻断钙调控异常的作用，减少钙超载。
雷诺嗪在减少缺血合并房颤有明显作用。
国内尚无法应用。

但房颤一旦度过触发为主的阶段，转为持续，治疗则应该侧重针对慢性房颤的不应期缩短的电生理变化。
针对房颤持续的不应期缩短，主要用药是钾通道阻滞剂。

持续性房颤用药

胺碘酮

胺碘酮是一种多离子通道阻滞剂。
急诊静脉用药时表现为钠钙离子通道阻滞剂和beta阻滞剂的作用。具有减少触发活动，减慢房室传导的作用。
长期口服用药，主要发挥钾通道阻滞剂作用，以延长不应期，尤其是绝对不应期为特点，使折返易于终止。
从房颤发生和维持的机制上看，貌似胺碘酮是最能针对房颤发作的钙超载和维持阶段不应期缩短的电生理变化。
胺碘酮为非选择性钾通道阻滞剂，在治疗房性心律失常的同时，对心室的不应期会产生影响。心电图表现为QTc间期的延长。胺碘酮引起的QTc间期的延长提示药物与心肌结合，并不是停药指标。
也正因为非选择性，所以具有广普的抗心律失常作用。可以用于房性心律失常和室性心律失常的治疗。
在临床房颤节律治疗中，胺碘酮确实也是最强房颤节律控制药物。
但胺碘酮的副作用却五花八门。
目前指南只推荐其用于合并严重心功能不全的房颤节律控制。

决奈达隆

决奈达隆是胺碘酮的类似物，去掉了碘，保留了其活性成分。减少对甲状腺和肺的毒性。
脂溶性显著小于胺碘酮，因此半衰期短。
具有钾通道阻滞作用（非心房选择）、钙通道阻滞作用、beta阻滞作用。其抗心律失常作用较胺碘酮弱。
由于非心房选择的钾通道阻滞作用，同样会引起QT间期延长。
在房颤房扑患者的节律控制治疗中，决奈达隆显著减少房颤复发，改善患者心血管住院和全因死亡终点。
但在永久房颤患者中，决奈达隆增加患者心血管事件。
在心衰患者中，决奈达隆增加患者死亡风险。
此为决奈达隆应用禁忌。

伊布利特：

伊布利特，是一种很强的钾通道阻滞剂（非选择），具有轻微的促进钙通道作用。显著延长不应期，但可能会增加钙超载，使折返容易终止，但可能会增加后除极活动。
伊布利特是很强的钾通道阻滞剂， 具有一定的促进钙超载的作用。静脉用药起效快，代谢快，一般作为房颤房扑转复药，由于非选择心房，有一定的TDP风险。
伊布利特有发生TDP风险，危险因素如下：
心房选择的钾通道阻滞剂：
心房选择性的钾通道阻滞剂主要靶点是Ik ur，I k ach，I k 2p， I sk。
维纳卡兰是钠通道和Ik ur阻滞剂，相对心房选择性。
对于新发房颤，维纳卡兰转复房颤优于安慰剂或其他转复药物。
维纳卡兰转复房颤优于伊布利特
其他的心房选择性钾通道阻滞剂很多还在研究阶段。

小结

在房颤的不同阶段，电生理变化不同，结合患者房颤特点，选择抗心律失常药物。