一例急性心梗伴心源性休克的抢救与心脏移植案例

一例急性心梗伴心源性休克的抢救与心脏移植案例

引用

MedSci-临床研究与学术平台

1.

https://m.medsci.cn/article/show_article.do?id=f76384683391

这是一例罕见且复杂的急性心肌梗死伴心源性休克病例，患者经历了ECMO辅助下的急诊介入治疗、心脏移植手术以及后续的康复治疗。本文详细记录了患者的整个诊疗过程，包括病史、临床表现、诊断、治疗方案以及最终的预后，具有重要的临床参考价值。

病例资料

患者男性，57岁。因突发胸痛1小时，意识丧失25分钟入院。

现病史

患者于入院前1小时（2022.2.11 14:00左右）无明显诱因出现胸痛症状，为持续性钝痛，伴大汗、心悸，恶心、无呕吐，15:10出现晕厥、意识丧失，呼之无应答，期间无大小便失禁，遂拨打120，测血压66/50mmHg，心电图（120）提示三度房室传导阻滞，aVR导联ST抬高，V₁～V₆上斜形下移，初步考虑冠心病、急性心肌梗死、Killip Ⅳ级，全程复苏至我院胸痛急诊，立即告病危，征求家属意愿后，拟行ECMO辅助下急诊介入治疗，抢救过程中患者急性左心衰，氧合不能维持，予以气管插管接呼吸机辅助通气……

既往史

2008、2009、2016分别于外院行PCI治疗，植入支架共4枚（具体位置不详），2018年因心绞痛再次就诊于该院，行CAG（具体影像不详）后转入心外科，拟择期CABG，术前出现上消化道出血、失血性休克，抢救成功后放弃手术，截止本次发病，病史陈述者否认患者存在心肌梗死病史，院前间断口服阿司匹林治疗。

高血压病史10年，血压最高160/100mmHg，平素口服酒石酸美托洛尔治疗，未规律监测血压。

否认食物、药物过敏史。否认烟酒史。

检查结果

120心电图：

急诊心电图：

ECMO置入：

冠脉造影

6F JL 4.0 GC：LAD支架内100%闭塞+侧支。

6F JR 4.0 GC：RCA支架内100%闭塞。

治疗过程

Runthrough导丝通过LAD，APT导管血栓抽吸。

3.0×15mm，3.5×15mm半顺应性球囊。

RCA CTO开通失败。

Runthrough→微导管+（XT-A→Gaia 1）

IABP+临时起搏器：

术后情况

入CCU查体

ECMO+IABP+临时起搏器+有创机械通气（BIPAP）辅助状态。

监护示：起搏与自主心律交替，BP 105/67mmHg，SPO₂ 98%。神志昏迷，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆（3mm:3mm），对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可及散在湿啰音。心音未及，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，腹部查体不配合，双下肢不肿。双侧病理征阴性。

初步诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

• 急性前壁心肌梗死
• 冠状动脉支架术后状态
• 心脏停搏复苏成功
• 急性左心衰竭
• Killip IV级

2. 心律失常 三度房室传导阻滞

3. 高血压2级 极高危

4. 缺血缺氧性脑病

5. 消化道出血个人史

实验室检查

心肌酶：

血脂、糖化：

病房首份心电图：

动态血气：

动态血常规：

动态凝血常规：

下肢血管超声：未见明显动静脉血栓形成。

体外循环管路：持续普通肝素抗凝，未见肉眼可见血栓，转速及流量可。

策略：成份血小板输注。

动态生化：

CCU治疗方案

1. ECMO（普通肝素抗凝）+IABP+临时起搏器+有创机械通气（BIPAP）。
2. 禁食水-胃肠减压、TPN支持、镇痛镇静。
3. 桡动脉-有创动脉压力监测。
4. 间断CRRT。
5. 替格瑞洛抗血小板。
6. 美罗培南抗感染。
7. 多巴胺升压。
8. rhBNP改善心肾功能。
9. 间断输注白蛋白、血浆、血小板。
10. 抑酸、护胃。

胸片：

心脏超声：

等待心功能恢复，希望渺茫……
寻心之旅……
第11天进行心脏移植。

移植后治疗

1. 有创机械通气+ECMO+IABP辅助。
2. 镇静。
3. 动静脉监测、CRRT。
4. 多巴胺、副肾强心升压。
5. 哌拉西林钠他唑巴坦钠+替加环素+卡泊芬净抗感染。
6. 糖皮质激素抗炎、抑制免疫排斥。
7. 间断悬浮红细胞、血浆、白蛋白输注联合利尿。
8. 降糖。
9. 抑酸、护胃、营养支持。
10. 定期伤口换药。

2022.2.24 14:55 撤除ECMO（术后4天）：

查体：T 36℃，HR 108次/分，R 16次/分，BP 146/68mmHg。

2022.2.25 09:00 气管镜吸痰。

2022.2.25 16:00 撤除IABP（术后5天）：

查体：HR 106次/分，BP 140/70mmHg。

2022.2.27 11:00 停用镇静，行自主试验，成功拔除气管插管（术后7天）。

2022.3.8 09:00 转入普通病房。

查体：T 36.5℃，HR 86次/分，R 21次/分，BP 131/86mmHg。神清，语利，精神可，查体合作，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，律齐、心音有力，各瓣膜听诊区未及明显杂音，双下肢不肿，病理征阴性。

继续抗感染（替加环素+阿米卡星+卡泊芬净+更昔洛韦+复方磺胺甲恶唑片）+抗排斥（他克莫司+甲泼尼龙片）+营养支持+康复训练。

移植后生化：

出院诊断

1. 冠心病

• 急性前壁心肌梗死
• 急性左心衰竭
• 冠状动脉支架术后状态
• 心脏停搏复苏成功
• Killip Ⅳ级

2. 心律失常 三度房室传导阻滞

3. 高血压2级 极高危

4. 2型糖尿病

5. 缺血缺氧性脑病

6. 肺炎 胸腔积液

7. 肾功能不全

出院带药

2022.4.28 出院：

• 他克莫司1.5mg q12h
• 醋酸泼尼松10mg qd
• 麦考酚钠肠溶片360mg q12h
• 复方磺胺甲恶唑片0.48g W2D
• 更昔洛韦250mg bid
• 美托洛尔12.5mg bid
• 螺内酯20mg qd
• 沙库巴曲缬沙坦钠片100mg bid
• 利拉鲁肽、达格列净

病例总结与讨论

总结

患者急性广泛前壁心梗合并心源性休克诊断明确，急诊ECMO及呼吸机辅助下行冠脉造影检查，提示双支病变，支架内再狭窄，术中开通前降支，右冠脉CTO开通失败，术后心功能恢复差，会诊评估后，择期机械辅助院间转运，兄弟医院行心脏移植，最终康复出院。

讨论

1. 术中若右冠脉CTO开通，对心功能恢复影响多大？能否避开移植？
2. 幸运+机遇——移植时机？
3. 若长期间不能等到供心，治疗策略？左室辅助系统？
4. ECMO管理。

本文原文来自DrKing道金医学