骨折常用内固定材料及选择原则详解

骨折常用内固定材料及选择原则详解

骨折治疗中的内固定材料选择是一个复杂而精细的过程，需要根据骨折的具体情况和患者的身体状况来决定。本文将详细介绍骨折治疗中的内固定材料及其选择原则，帮助医疗专业人员更好地理解这一过程。

骨折治疗原则

AO原则（经典）

• 解剖复位
• 坚强内固定
• 保障骨折端血运
• 早期功能锻炼

通过骨折块间加压而达到绝对的稳定性，从而实现坚强固定，使骨折一期愈合。

BO原则（现代）

• 现代骨折治疗的观念由机械力学向生物学方面发生了彻底的改变，即从解剖复位、坚强固定、骨折一期愈合的力学固定方式（AO）演变为间接复位、弹性固定、间接愈合的生物学固定方式（BO）。
• 必须充分重视局部软组织和骨的血运，固定可靠而无加压。

骨折固定稳定性

绝对稳定

• 拉力螺钉/ 钢板
• 加压钢板

相对稳定

• 髓内钉
• 外固定
• 桥接钢板

常用内固定材料

金属接骨钢板类

按生物力学特性分类

1. 张力带钢板：偏心负荷骨的固定原则，接骨板必须放在张力侧，对侧骨皮质必须能抵抗压力
2. 加压钢板：把螺钉拧入斜坡锁扣中进行，属于球形滑移原理。但是加压会使得钢板与骨之间的压力过大，有时会影响骨的愈合，因此又发明了点接触的加压钢板Limited compression plate，即我们常说的LCP。

想要加压，打孔的时候需要注意的是钻孔需要靠近锁孔的一边（上），而位于中间位置钻孔则不会有断端加压的效果（下），断端加压的效果大约也只能加压1mm左右。

3. 普通加压钢板：为直型普通型中螺丝孔为一长斜形造形，在旋转螺丝钉进入骨质时，可收紧骨端，对骨折端形成一压力，称加压钢板。
4. 多孔加压直形钢板：同单孔加压钢板，其为多个加压孔，不必考虑使用唯一的加压孔施行加压。但加压作用仅为上下各一个孔起作用。
5. 限制接触形加压钢板：系直形钢板系统，其底部为不平之结构，使用时可避免对骨质的压迫，为限制接触型。
6. 锁定钢板，即螺钉与钢板之前是以锁定形式结合。通常锁定孔与加压孔合并出现，两者的作用却是截然不同的。
7. 中和钢板：用拉力螺钉做坚强内固定，用接骨板做中和或保护。防止外力作用与骨折所产生的扭矩。弯曲应力和剪切应力，对拉力螺钉起保护作用。穿过接骨板或单独用拉力螺钉对骨片间加压
8. 支撑钢板：中和在骨折轴向施加负荷时所产生的弯曲应力，压缩力，剪切力。对骨皮质有支持作用，有效对抗可能产生的位移，降低关节畸形的发生率。最适用于干骺端或骨骺部位，固定剪切或劈裂骨折。
9. 桥接钢板：这是一种中和钢板的改版，针对于干部的粉碎骨折，通过透视下监视，使得钢板跨越骨折区域而固定骨折的近端和远端，骨折区域不进行固定。
10. 防滑钢板：钢板固定后，防止骨折块在受到纵向力量后向外滑移。主要应用于腓骨远端。

按特殊设计分类：

1. DCP 动力加压钢板
2. LC-DCP 有限接触动力加压钢板
3. 管状钢板：三分之一圆周，四分之一管型已少用，非坚强固定。用于软组织膜包覆部位：外踝、鹰嘴、尺骨远端。
4. 重建钢板：孔之间有深凹槽，便于塑型、预弯，椭圆型孔，可动力加压，适于复杂的三位几何形状的部位。
5. 角钢板
6. 滑动螺钉钢板
7. 异形（解剖型）钢板：

• L形双曲钢板（左右式）：用于胫骨平台骨折
• L形单弯钢板（左右型）：
• T型钢板：
• 异形钢板之锁骨骨折：用于肩锁关节脱位、用于锁骨骨折
• 四翼异形钢板之肱骨头：用于肱骨上1/3骨折
• 异形钢板之肱骨髁上骨折：Y型钢板，用于肱骨远端骨折。
• 异形钢板之骨盆：因可在外力下变换形态所以用于骨盆骨折，现也可用于长骨骨折内固定。
• 异形钢板之股骨远端髁钢板：用于股骨下1/3骨折和髁的骨折
• 异形钢板之胫骨远端外侧钢板（左右式）：用于胫骨远端骨折和外踝骨折（需加强应用）
• 微型钢板：用于手、足骨折克氏针无法良好固定的患者

临床常用的螺钉种类

1. 螺钉的命名

• 应用部位（皮质骨螺钉、松质骨螺钉）
• 特点（自攻螺钉、自钻螺钉）
• 螺钉设计（如空心钉、锁定钉）
• 直径（如4.5mm螺钉）
• 功能或机制（钢板螺钉、拉力螺钉、位置螺钉、交锁钉、锚钉、推拉螺钉、复位螺钉、阻挡钉）

2. 螺钉的功能

髓内钉系统

1. 髓内钉的固定机制

• 中央型内夹板式固定（钢板为偏心型固定）。
• 应力分散式固定，非应力遮挡式固定，有利于骨痂的塑形。
• 中心固定在理论上优于皮质外固定，可减小力臂，降低内、外翻成角及内固定失效的发生率。
• 为闭合复位或有限切开复位提供了基础。

2. 交锁与非交锁

• 普通髓内钉（非交锁）轴向稳定性差，抗扭转强度低-适应症较少。
• 交锁髓内钉有较好的抗旋转、抗压缩作用，固定稳定性好，符合生物学固定原则（BO），在四肢长骨中应用广泛。

3. 股骨钉适应症

• 股骨粗隆下2cm距膝关节9cm以上的各种类型骨折。
• 股骨干中段陈旧性骨折。
• 钢板内固定失败者。

4. 胫骨交锁髓内钉

• 胫骨钉的适应症
• 胫骨中1／3稳定型骨折：横形骨折、短斜形骨折、假关节。
• 胫骨中部60％长度内的不稳定性骨折：干骺端附近的骨折、长螺旋形骨折、节段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺损。
• 胫骨钉的特点
• 多用于胫骨中段骨折。尽管也可用于胫骨近端和远端骨折，但并发症发生率较高，易发生畸形愈合。

5. 内固定物的选择

• 髓外钉板系统：DHS、DCS、PCCP、解剖型锁定钢板 等。
• 髓内固定系统：Gamma钉、PFN、PFNA、TFN 等。

6. DHS（Dynamic Hip Screw）动力髋螺钉

• 以一根粗大宽螺纹的拉力螺钉与套管钢板及加压螺钉连接。在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静力加压作用。对于顺转子间骨折线骨折可获得动力加压作用。
• 适合：稳定型骨折。
• 不适合：不稳定骨折、反斜骨折。

7. 髓内固定系统

• 对于稳定骨折，髓内固定相对于DHS没有优势。
• 对于不稳定骨折，髓内固定的力学性能更好，力臂更短，术后器械相关并发症如股骨头切割、髋内翻、短缩和内固定物松动断裂概率更低。

8. PFNA（股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉proximal femoral nail anti-rotation blade）

• 新改进的PFN（股骨近端髓内钉）系统，一方面继承了原PFN 的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单。
• 主钉的特点
• 与髓腔解剖形态完全匹配。
• 6度外展角，便于从大转子顶点置入。
• 空心主钉，置入方便。
• 远端有一定的弹性，易于插入，并可避免应力集中。
• 螺旋刀片的特点
• 一个内固定同时完成抗旋转和成角稳定。
• 刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径（4.5-9mm），通过打入，填压松质骨，可提高其锚合力，尤其适合骨质疏松患者。
• 与骨质贴合紧密，增强了稳定性，抗旋转、抗骨折端塌陷和内翻畸形的能力很强。

9. 适应症

• 适用于几乎所有的转子间骨折，特别适合于不稳定型骨折（如反转子间骨折）及合并骨质疏松者。
• 反转子间骨折
• 仍有一定的并发症发生率（如穿出股骨头），因此无法取代其他内固定。

内固定物的应用

股骨颈或粗隆骨折系列

• 人工髋关节假体：常用于头下型股骨颈骨折、也可用于股骨头坏死等
• PFNA：适用于股骨粗隆间骨折和转子间骨折内固定
• 空心钉固定：股骨颈骨折可用多枚空心钉予以固定

膝关节系列

• 股骨远端骨折：可用外固定支架、也适用股骨远端锁定板、也可用解剖板
• 膝关节置换：适用于劳损或创伤引起的膝关节活动受限
• 胫骨平台骨折：L型钢板、T型钢板
• 髓内针：股骨干骨折、肱骨干骨折、胫骨骨折
• 1/3管形钢板：此类钢板为直型，钢板为一圆孤形，可充分适合小的长骨，如桡尺骨、腓骨之内固定。用于腓骨干部骨折内固定

脊柱类

• 后路固定脊突：对腰胸椎骨折，固定脊椎脊突。
• 后路固定椎板：鲁氏棒、放置于椎板外侧，使用钢丝进行捆扎。哈氏棒、利用上下钩住椎板支撑，
• 椎弓根系列之AF：适应于脊柱骨折
• 椎弓根系列之钉棒系统：适应于脊柱骨折
• 颈椎前路板：适用于颈椎骨折椎板减压

上肢系列

• 肱骨骨折内固定：肱骨骨折因部位的不同可选用的内固定材料也是不同的、除图外根据情况可选用髓内钉或肱骨头人工置换
• 肘关节骨折内固定 ：肘关节常见的骨折为尺骨鹰嘴的骨折可选用多种内固定

足踝系列

• 踝关节内固定：踝关节内固定可选用的器械有钢板、空心钉等