前瞻研究｜个性化、高精度 MRD 检测造福肠癌肝转移患者
前瞻研究｜个性化、高精度 MRD 检测造福肠癌肝转移患者
分子残留病灶（MRD）检测作为近年来实体瘤领域「 最热门 」的话题之一，在患者复发监测和快速疗效评估中起到不可小视的作用，被越来越多地应用于临床实践。
作为 MRD 检测领域的标杆，Signatera®* 凭借其优异的临床性能，已经获得 6 项美国政府医保覆盖（含结直肠癌、乳腺癌、尿路上皮癌、卵巢癌、泛癌免疫治疗等方向）。2019 年，华大基因独家技术引进该技术，结合国产测序平台，为中国肿瘤患者提供 MRD 检测服务（中文名为华见微® 肿瘤 MRD 定制化检测），使得这项先进技术能够惠及中国患者。
2020 年，华大基因与复旦大学附属肿瘤医院彭俊杰教授团队合作展开前瞻性临床研究，历时三年完成针对结直肠癌肝转移（CRLM）患者的 MRD 临床场景探索，首篇论文发表于外科学著名期刊 International Journal of Surgery 杂志（IF 15.3）[1]。在本研究中，华见微® 肿瘤 MRD 定制化检测在连续监测中的临床准确度（阳性预测值 [PPV] 和阴性预测值 [NPV]）均达到 100%[1]。
采用这项技术对患者进行复发监测：
对高风险患者进行加密影像随访，提高二次切除率，为 CRLM 患者带来更好的生存获益；
对低风险患者，降低随访密度，依然保证随访效率。
接下来，本文将为您带来研究亮点解读。
结直肠癌肝转移患者术后管理的临床痛点
约 60% 的 CRLM 患者在根治性切除术后两年内会经历复发，虽然在复发早期马上进行局部治疗（如二次手术等）可以大幅延长患者生存，但由于临床缺乏高敏感度的监测方法，发现较晚，导致患者失去二次手术切除的机会。前期大量研究表明，ctDNA 作为检测肿瘤分子残留的有效标志物，比传统肿标及影像学检测能更早发现复发，但如何将 ctDNA 监测有效地融入临床实践，尚未有定论：何时监测最准确？不同癌种不同分期是否有差异？阴性和阳性结果的提示分别是什么？众多 ctDNA/MRD 检测产品中，准确度达到什么程度才可信？是临床医生普遍关心的问题。
试验设计
本研究为一项前瞻性、观察性、单臂临床试验，入组 60 例接受手术，并在术后一个月时，通过 CT 确认为无疾病证据（NED）的 CRLM 患者。手术后收集患者肿瘤组织（FFPE 切片），并在手术前、手术后 30 天（post-OP）以及之后每三个月（直至复发或出组）收集血液样本，总监测样本数达 394 个（图 1）。所有患者都接受了标准治疗和影像学随访。入组患者的中位年龄为 59 岁，33 例（55%）患者接受术前治疗，中位随访时间为 31.3 个月（25.0～36.6 个月）。
试验方法
在各监测节点抽取患者 20 mL 全血，采用高深度、定制化、组织先验（tumor-informed）策略的 ctDNA 检测方法（华见微® 肿瘤 MRD 定制化检测）来定量血液样品中的 ctDNA。首先对患者的肿瘤组织进行高深度全外显子测序（WES，500×），找寻反映每位患者肿瘤特征的 16 个主克隆位点，再通过血浆 ctDNA 超高深度测序（>100000×）对这些位点进行精准追踪。对比方法为常规肿标 CEA 及 CT 影像学加密随访。其中，CT 影像学检查每 2 或 3 个月一次，6 个月为一个周期，若前一个周期为阴性，则下一周期按常规随访周期进行。
图 1. A 监测方案示意图；B 分析人群筛选流程图。Pre-OP: 根治术前；post-OP：根治术后；post-ACT：术后辅助化疗后；EOT：所有治疗完成；Tx：治疗。
本研究回答的关键临床问题
个性化、高精度 ctDNA 监测的临床准确性如何?
由于患者接受二次切除的机会稍纵即逝，因此高精度的 ctDNA 检测方法对肝转移患者来说尤为重要。研究者在整个随访过程中各关键节点都对华见微® 的临床准确性进行了评估（表 1），其中包括灵敏度、特异性、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）。对于患者来说，PPV 和 NPV 越高，其对该点检测的可信度也就越高。
表 1. 临床准确性定义
灵敏度：该点检测阳性且为真阳性的比例（TP/[TP+FN]）；
特异性：该点检测阴性，且为真阴性的比例（TN/[TN+FP]）；
PPV：该点检测阳性的患者中，随访期内发生临床复发的比例（TP/[TP+FP]）；
NPV：该点检测阴性的患者中，随访期内未发生临床复发的比例（TN/[TN+FN]）。
本研究中，手术后一个月监测点（post-OP）的 PPV 达到 94.3%；辅助化疗后（post-ACT），全部治疗结束后（EOT）和后续连续监测的 PPV 均达到 100%，即：治疗结束后，一旦发现 ctDNA 阳性，患者 100% 会在 2 年内发生复发。另一方面，连续监测阴性的 ctDNA 的 NPV 也达到 100%，也就是说，治疗后连续监测为阴性（≥2 次），可预测患者 2 年内无复发。而采用传统肿标 CEA 监测，即便 CEA 长期低于阈值（5 ng/mL），仍会有半数患者复发，无法达到准确的预测效果，这点也可以从 ctDNA 与 CEA 连续监测的生存曲线图中看出（图 2）。这里需要强调的是，无论采用何种监测手段，连续监测的效果都会好于单点，因此进行连续监测（随访）是必要的。
图 2：A. 采用治疗后纵向连续 ctDNA 监测分层进行无复发生存（RFS）及复发率分析。ctDNA 持续阴性的患者，在随访期内均未发生复发；反之，一旦检测阳性，则 100% 会发生复发。B. 采用纵向 CEA 监测结果分层进行无复发生存及复发率分析。CEA 持续阴性的患者，仍有 48% 在随访期内均发生复发；而 CEA 阳性患者中有 90% 的患者复发，10% 疑似为假阳性。
总要用到影像学监测复发，再加 ctDNA 监测还有价值吗？何时进行 ctDNA 随访监测？
如图 3-A 所示，ctDNA 比影像学中位提前 3.8 个月发现复发。当 ctDNA 监测出现阳性后，75% 的患者在 6 个月内都发生了临床复发，尤其在检测阳性后 1.5-4 个月为复发高峰（图 3-B），这就提示医生需要进行加密随访，尽早发现患者二次切除的机会，即：当 ctDNA 转为阳性时，建议每两个月进行一次 CT 影像学随访；反之，对于 ctDNA 持续呈阴性的患者，可转为常规 3-6 个月一次影像学随访，为患者降低辐射风险，同时避免医疗资源浪费。这种个性化的监测策略能够更有效地识别潜在的复发风险，使患者和医生都获益。
另外，本研究中有 72% 的肝脏局限性复发患者接受了二次切除或重复局部治疗（rLTs），对比既往研究中 58% 接受 rLTs 的患者增加了 14%[2]。而相比未接受 rLTs 的患者，接受 rLTs 的患者生存期显著延长（图 3-C，P = 0.007）；接受二次手术并再次达到无疾病状态（NED）的患者对比未达到 NED 的患者的生存期显著延长（图 3-D，P = 0.005）。
图 3. A ctDNA 比影像学提前发现复发时间；B ctDNA 较影像学复发提前时间的累积分布；C 是否接受二次局部治疗的患者的复发后生存期；D 接受二次切除后是否达 NED 患者的复发后生存期对比。
晚期患者与中早期患者在监测上有什么区别？辅助化疗是否可使患者获益？
既往多项研究表明，II-III 期结直肠癌患者在手术后一个月监测点的 ctDNA 阴阳性状态，可作为是否接受辅助化疗的参考。术后 ctDNA 阴性患者接受辅助化疗并不能获益。而晚期 CRLM 患者复发率非常高，因此仅凭术后监测单点阴性，不能适用该结论。但本研究数据表明，术后 ctDNA 阳性的患者在辅助化疗期间 ctDNA 清零可以获得更长的无复发生存 (RFS)。在辅助化疗期间 ctDNA 清零的患者，中位 RFS 达 14.3 个月，为 ctDNA 未清零的患者中位 RFS 的 2.7 倍（图 4）。因此，对于 ctDNA 在辅助化疗后仍呈阳性的患者，延长治疗时间或转换到二线治疗方案可能会改善生存率。
图 4. 术后阳性患者在辅助化疗期间 ctDNA 清零情况与无复发生存的关系。在辅助化疗期间 ctDNA 清零的患者，中位 RFS 达 14.3 个月，而 ctDNA 未清零的患者的中位 RFS 为 5.3 个月。
结 语：
所有的医疗研究都是为了一个共同的目标：改善患者的生存率。那么，ctDNA监测能否通过早期发现复发来实现这一点呢？研究结果给出了肯定的答案。通过基于ctDNA的高精度MRD检测，不仅能指导治疗决策，也能通过制定个性化影像随访策略，提高二次切除率，延长患者生存，推动医疗资源的高效利用。
参考文献
[1]Li Y, Xu J, Hu X, Chen Y, Liu F, Chen Y, Ma X, Dong Q, Sun L, Mo S, Zhang L, He X, Tong S, Wu H, Li W, Cai S, Zhu S, Pan Q, Peng J. Personalized circulating tumor DNA monitoring improves recurrence surveillance and management after curative resection of colorectal liver metastases: A prospective cohort study. Int J Surg. 2024 Mar 4. doi: 10.1097/JS9.0000000000001236. Epub ahead of print. PMID: 38445460.
[2] Liu W, Liu JM, Wang K, Wang HW, Xing BC. Recurrent colorectal liver metastasis patients could benefit from repeat hepatic resection. BMC Surg. 2021;21(1):327.
Signatera MRD 是目前临床验证数据领先（已发表临床研究 50 余篇）、得到国外临床专家和监管部门认可（NCCN 结直肠癌指南引用，FDA 突破性医疗器械认定、CE 认证、美国 Medicare 政府医保覆盖）的 MRD 检测技术。2019 年，华大基因与美国著名的液体活检公司-Natera 公司签订了独家技术引进协议，成为中国唯一提供 Signatera MRD 检测的机构（中文名：华见微® 肿瘤 MRD 定制化检测）。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考，不作为任何诊疗或推荐依据。
内容审核：张欢
项目审核：邵澜媛
题图来源：图虫创意