门诊病历示范(使用的模板)
门诊病历示范(使用的模板)
门诊病历是医疗工作中非常重要的一部分，它不仅是医生诊断和治疗的依据，也是患者病情记录的重要资料。本文整理了多个科室的门诊病历书写范例，包括内科、妇科、口腔科等，涵盖了急性上呼吸道感染、浅龋、食道炎等多种常见疾病的病历记录格式和内容要求，对于医疗工作者和相关专业学生具有较高的参考价值。
《成都通用门诊病历》病历记录格式
- 封面及病员须知处的药物过敏史，应当认真真实书写，不得空项缺项。
- 依据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省门诊病历质量评分标准》、《四川省综合医院评审标准（20##年）》制定。
- 成都市新都区人民医院门诊部20##.1.
内科门诊病历模板
主诉：流涕咽疼3天
现病史：患者在3天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右……
妇科门诊病历书写范文
姓名：罗珊
性别：女
出生日期：19xx年10月25日
家庭地址：
过敏史：未发现
时间：20xx年11月25日
主诉：停经38天
现病史：lmp091016停经38天自测尿液妊娠试验
既往史：体健
月经史：14452830量中等痛经末次月经091...
门诊病历和处方的书写规范
- 门诊病历封面内容按要求需要全部填写
- 西医门诊病历的书写
- 门诊初诊病历
- 主诉：即本次就诊的主要症状体征及持续时间，要求能导出第一诊断
- 现病史：即反映本次疾病起始演变诊疗过程及效果
- 既往史：既往健康状况，过去曾经患过的疾病，外伤手术史，预防接种史，过敏史等
- 个人史：包括出生地及居留地，生活习惯及有无烟酒嗜好，职业与工作条件，有无工业毒物或放射性物质接触史
- 婚姻史：包括婚姻状况，配偶健康及生育情况
- 家族史：直系亲属健康情况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传史
西医内科门诊病历书写范文
初诊：徐浦中医院内科 20xx96
主诉：胸闷气急10天
现病史：患者10天前上感后出现出现胸闷心悸不适，活动后症状加重，病程中无发热胸痛，无咳嗽咳痰，曾在明珠医院就诊BCG示室性早搏，予以丹参片2Tid口服...
门诊病历范本
咽异物
xx年xx月xx日
食鱼后咽部异物感3小时
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物，异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个，咽后壁无充血，舌根、会厌谷、犁状窝等部位未见异常...
口腔科门诊病历范文
浅龋
患者赵某，女，35岁。
主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
检查：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入……
门诊病历书写范例
一、咽异物
食鱼后咽部异物感3小时
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物，异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个，咽后壁无充血，舌根、会厌谷、犁状窝等部位未见异常...
中医门诊病历范例
范例一
主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽（风寒夹湿）
治则：疏风散寒化湿止咳
方：杏苏散加减
药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗1……
中医门诊病历模板
- 姓名：马某
性别：女
年龄：59
主诉：口渴口臭吐酸水，脘部痛2周，易出汗，手脚热5年，便干，眼睛干1年
现病史：食道炎，浅表性胃炎
既往史：无
望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱
闻诊：口臭
切诊：脉细滑
诊断：肝阴虚证，胃气阴两虚
治疗：竹茹10g 石斛10g 太子参30……
中医门诊病历范例
范例一
主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽（风寒夹湿）
治则：疏风散寒化湿止咳
方：杏苏散加减
药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗1……