反复发热，原因何在？追踪溯源-揭秘1例发热待查病例的诊治疑云

反复发热，原因何在？追踪溯源-揭秘1例发热待查病例的诊治疑云

引用

MedSci-临床研究与学术平台

1.

https://m.medsci.cn/article/show_article.do?id=eddd84023e28

反复发热是临床常见的症状，但其背后的原因可能多种多样，诊断和治疗颇具挑战。本文将通过一个真实的病例，展示医生如何通过详细的病史询问、体格检查和一系列辅助检查，最终确诊为急性播散性脑脊髓炎，并制定相应的治疗方案。

病例基本信息

患者，女性，45岁，因反复发热1周入院。患者发热前有畏寒、寒战，热时伴全身乏力，背部及双侧膝关节酸痛，每天下午及傍晚发热，应用退热药物可暂时缓解，但数小时后体温再次升高。

初步检查

• 血常规、CRP、心肌酶：未见异常
• 胸部CT：左肺上叶少许炎性改变，左肺小结节，双侧胸膜局部钙化
• 体格检查：体温39°C，神志清楚，精神一般，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，呼吸音清晰，无干湿性啰音，心律齐，无病理性杂音

进一步检查

• 胸部+全腹部CT：左肺上叶少许条索，子宫饱满，两侧附件区可疑低密度灶
• 多部位浅表淋巴结彩超：右侧腋窝皮下脂肪层囊性结节
• 头颅CT：未见明显异常
• 子宫附件彩超：双侧附件区未示明显肿块声像，宫颈多发囊肿声像
• 心脏彩超：三尖瓣少量反流，左心功能及DTI测定正常
• 四瓶血培养、骨髓培养：阴性
• 骨髓细胞形态学：粒系明显增生

治疗过程

入院后给予头孢噻肟钠舒巴坦钠、莫西沙星、多西环素和更昔洛韦等药物治疗。但患者仍有反复发热，并出现嗜睡症状，6月12日转至外院进一步治疗。

外院检查结果

• 查体：颈强直，双侧巴氏征、克氏征阳性，双上肢肌力正常，双下肢肌力3-4级
• 血常规：白细胞计数9.93×109/L，淋巴细胞计数0.69×109/L，中性粒细胞计数8.69×109/L，血小板计数441×109/L
• 炎症指标：超敏C反应蛋白0.38 mg/L，降钙素原0.0454 ng/mL，白介素6 6.8827 pg/mL
• 脑脊液检查：白细胞计数、总蛋白测定升高
• 感染病原体宏基因测序：提示人类疱疹病毒4型（EBV）
• 胸+全腹部CT：两肺下叶斑片模糊影，伴实变，右肺为著，考虑感染
• 头颅MR：两侧基底节区及两侧侧脑室旁异常信号，两侧上颌窦及筛窦炎症，两侧下鼻甲肥大

最终诊断

急性播散性脑脊髓炎，肺部感染，EB病毒感染

治疗方案

1. 激素冲击：500mg×3d，240mg×3d，120mg×3d，80mg×3d，改40-60mg强的松，每周减1片，8周减完，注意保护胃黏膜
2. 丙球：0.4g/kg/d×5d
3. 脑保护：奥拉西坦4g qd（10-14d），甲钴胺1g bid，1周后改口服500mg tid，维生素B1 20mg tid po，艾地苯醌30mg tid po，胰激肽原酶肠溶片240单位 tid po
4. 抗感染：头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星抗细菌，更昔洛韦抗病毒

出院情况

仍有低热，小便失禁，大便通畅。查体双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，病理征阴性。转回徐州医科大学附属医院感染科继续治疗。

病例小结

急性播散性脑脊髓炎（ADEM）是一种广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病，发病年龄儿童多见，亦可发生于任何年龄段。通常发生在感染后、出疹后或疫苗接种后，部分无前驱事件。其病理特征为多灶性、弥散性髓鞘脱失。

临床表现：复杂多变，且轻重程度不一，与病变侵害的部位和严重水平有关，初起时无特征性，有头痛、呕吐、发烧等表现，后期可有脑病、锥体征等中枢神经系统症状。

病因分类：感染、疫苗接种、原因不明。

诊断分类：单相型ADEM、MDEM、多相型播散性脑脊髓炎。

发病机制：目前认为免疫因素与急性播散性脑脊髓炎的发病有很大的相关性，外界环境及遗传相关易感性等因素引起B细胞及T细胞自身免疫耐受性破坏而致病。

诊断标准：没有非常准确的标志性的实验室指标用于急性播散性脑脊髓炎的诊断，而临床症状和体征及影像学资料为诊断该疾病的主要依据，但前驱病史的存在与否并不是诊断ADEM的特异指标。

治疗方案：主要采用激素冲击、丙种球蛋白、脑保护和抗感染等综合治疗措施。

图1：胸部+全腹部CT影像

图2：头颅MR影像