椎管内麻醉：解剖、生理
椎管内麻醉：解剖、生理
椎管内麻醉是一种常见的麻醉方式，通过将麻醉药物注入椎管的蛛网膜下隙或硬膜外隙，使脊神经根受到阻滞，从而产生麻醉作用。本文将详细介绍椎管内麻醉的解剖结构、生理原理以及具体操作方法，帮助读者全面了解这一麻醉技术。
一、椎管内麻醉概述
1. 定义：将麻醉药物注入椎管的蛛网膜下隙或硬膜外隙，脊神经根受到阻滞使该神经根支配的相应区域产生麻醉作用，统称椎管内麻醉。
（理论上，脊柱上的任何有椎管的节段都可以进行椎管内麻醉）
2. 分类（注入位置不同）：
- 蛛网膜下隙阻滞麻醉（又称脊椎麻醉或腰麻，spinal anesthesia, SA）
- 硬膜外间隙阻滞麻醉（epidural anesthesia, EA）
- 腰硬联合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）
- 骶管阻滞（caudal block, CA）
二、解剖
1. 概述
1）脊柱 = 椎骨 + 椎间盘
2）脊髓
组成：软脊膜、蛛网膜、硬脊膜
上段颈髓(C1～4)与同序数椎骨同高
下段颈髓(C5～8)和上段胸髓(T1～4)较同序数椎骨高一个椎体
中段胸髓(T5～8)较同序数椎骨高2个椎体
下段胸髓(T9～12)较同序数椎骨高3个椎体
腰髓（L1～5）平对第10、11胸椎
骶、尾髓（S1～5、Co）平对第12胸椎和第1腰椎。
脊髓被膜及被膜间隙：
脊髓被膜（外→内）：硬脊膜、蛛网膜和软脊膜
被膜间隙（外→内）：硬膜外隙、硬膜下隙、蛛网膜下隙
2. 颈椎（C）
1）概述：椎体小、有横突孔、棘突分叉、上下关节突近似水平位、椎孔较大且多呈卵圆形
2）上颈椎：颈枕关节——无间盘
寰椎 (C1)——与颅骨 (C0) 和枢椎 (C2)形成关节
寰枢关节——无间盘
枢椎 (C2)——与C1和C3形成关节
寰椎：呈环状，无椎体
第2-6颈椎的棘突较短，末端分叉，第7颈椎棘突长，末端不分叉
寰枢关节：在寰枕连接部，大部分运动功能为前屈—后伸和侧屈在寰枢关节
枢椎 ：齿状突——寰椎的旋转中心
横突——横突孔、椎动脉、神经根沟
侧块，较大关节面
棘突 (分叉)
B. 下颈椎（C3 -C7）
一般前凸 20° -40 °
每个患者单独评估
所有节段都有间盘
椎骨突起 (C7)
大而长的棘突解剖标志
3. 胸椎（T）12节
椎体——T1 到 T12体积递增
椎弓根——直径小
椎板——垂直 “叠瓦”排列
棘突——长，重叠，突出向下
4. 腰椎（L）5节
椎体：L1 ~L5 体积递增
椎弓根：比胸椎长和宽，椭圆形
棘突：水平，方形
横突：比胸椎小
椎间孔：大，但神经根受压风险增加
椎孔：大得能够容纳马尾和神经根
椎间孔——大，降低神经受压风险
- 骶骨（5节骶椎S+1节退化的尾椎）
三、生理
1. 脑脊液生理
1）成人脑脊液总量为 120 ~ 150ml ，其中蛛网膜下隙含有 25 ~ 30ml。正常脑脊液透明澄清，pH7.35 ，比重1.003 ~1.009。脑脊液似淋巴液，但淋巴细胞少，含量为3 ~8 个/mm3 ，无红细胞，葡萄糖 2. 5 ~4. 5mmol/L，蛋白质0. 10 ~0. 25g/L。
2）脑脊液压力,平卧时不超过 100mmH20，侧位时 70 -17OmmH2O ，坐位时 200 ~ 300mmH2O ，随静脉压上升而增高；老年人及脱水病人则降低；血液渗透压改变、PaCO2升高、脑脊膜感染或化学物质刺激时则升高，BMI高者脑脊液较少。脑脊液比重为1. 003 ~ 1. 009 ,存在一定个体差异。因此，只有当局麻药液比重比脑脊液比重有显著性差异时，才能体现出比重的实际影响。
2. 阻滞作用
1）直接作用：局麻药在蛛网膜下隙直接作用于脊神经前根，后根及脊髓，产生阻滞作用，是脊麻的直接作用。
A. 阻滞顺序：阻滞平面——皮肤感觉消失的界限，痛觉阻滞平面。自主神经＞感觉神经＞运动神经＞有髓鞘的本体感觉纤维（Aγ纤维）；血管舒缩神经纤维→冷感消失→温感消失→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感觉消失→本体感觉消失。（局麻最先消失的功能：痛觉）
B. 阻滞平面差别：交感神经阻滞平面比感觉消失平面高24个神经节段，运动神经阻滞平面比感觉消失平面低14个节段（通常是2个节段）。
C. 注射完局部麻醉药后，该如何确认阻滞平面：对于麻醉平面调控临床常以皮肤试痛或冷盐水棉棒测试阻滞平面。阻滞平面调控是蛛网膜下隙阻滞麻醉重要的环节，在极短时间内，将平面控制在手术所需要的范围。
2). 间接作用（全身影响）：由于自主神经麻痹所产生的生理影响为脊麻的间接影响。
A. 术中最常见并发症：低血压。椎管内麻醉时麻醉平面达第4胸椎后引起心率减慢血压下降，其主要原因是支配心脏交感神经节前纤维阻滞，使小动脉扩张、周围血管阻力下降、血液淤积于周围血管、回心血量减少，心排血量下降等造成。处理上，应积极补充血容量，并使用能够同时兴奋a-和B-肾上腺素能受体的药物提升血压和心率。
B. 腰麻时，如果脊麻平面在T₅以下，循环功能可借上半身未阻滞区血管收缩来代偿，使血压降低幅度维持在20%以下；如果脊麻平面在T₄以上者，血压下降可达30%以上
C. 脊麻时发生恶心呕吐的原因有：①胃肠蠕动增强；②胆汁反流入胃；③低血压；④脑缺氧；⑤手术牵拉内脏等。血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢，此为最主要的原因。
四、蛛网膜下隙阻滞麻醉(又称脊椎麻醉或腰麻，spinal anesthesia, SA)
适应症：下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术均可采用蛛网膜下隙阻滞麻醉
禁忌症：
1）中枢神经系统疾病:如脊或脊神经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出、疑有高颅压等。
2）感染:如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。
3）脊柱疾病:如脊椎外伤或畸形、脊柱结核、类风湿脊柱强直。
4）急性失血性休克,低血容量、血红蛋白低于60g/L及其他原因引起的休克患者。
5）严重心血管疾病患者,心血管功能低下的冠心病患者应慎用。
6）严重腰背疼痛患者。
7）凝血功能障碍等患者。
8）不合作的小儿及精神病患者。
五、硬膜外间隙阻滞麻醉(epidural anesthesia, EA)
1. 概述
1）根据脊神经阻滞部位不同,可将硬膜外阻滞分为四类:
A高位硬膜外阻滞:C5-T6之间进行穿刺,阻滞颈部及上胸段脊神经,适用于甲状腺、上肢或胸壁手术。
B中位硬膜外阻滞:穿刺部位在T6-T12之间，常用于腹部手术；
C低位硬膜外阻滞:穿刺部位在腰部各棘突间隙,用于下肢及盆腔手术。
D骶管阻滞:经骶裂孔进行穿刺,阻滞骶神经,适用于肛门、会阻部手术。
2）后正中穿刺法:穿刺针经过皮肤-浅筋膜-深筋膜-棘上韧带-棘间韧带-黄韧带-硬膜外间隙。
2. 硬膜外麻醉的药物
3. 硬膜外麻醉的适应症
1）. 妇科手术最常用麻醉方法：连续硬膜外麻醉。
2）各种腹部、腰部、盆腔和下肢的手术,颈部、上肢和胸壁浅表手术也可应用。适用于腰麻的手术均可采用硬膜外麻醉。临床上硬膜外阻滞也应用于冠心病、血管闭塞性疾病和带状疱疹的辅助治疗，无痛分娩等。
4. 硬膜外麻醉的禁忌症
1）中枢神经系统疾病如脑膜炎、脊柱畸形及外伤、脊柱结核及肿瘤、休克、败血症、靠近穿刺部位皮肤感染、凝血功能障碍等,都视为禁忌症；
2）呼吸困难的患者不宜选用颈胸段硬膜外麻醉。
3）月经期女性、正在服用抗凝药物如阿司匹林的患者因为影响凝血功能,不宜选用此麻醉。
5. 影响阻滞平面的因素
1）硬膜外神经阻滞时，婴幼儿、老年人硬膜外间隙小，用药量需减少。妊娠后期，由于下腔静脉受压，硬膜外间隙相对变小，药物容易扩散，用药量也需减少。脱水、血容量不足等，可加速药物扩散，用药应格外慎重。发热对药物扩散没有明显影响。
六、腰硬联合麻醉(combined spinal epidural anesthesia，CSEA)
1. 定义：蛛网膜下隙与腰段硬膜外联合阻滞麻醉，简称腰硬联合麻醉。腰硬联合麻醉显示出腰麻起效迅速，运动神经阻滞完善的优点，同时也发挥出硬膜外阻滞经导管间断给药以满足长时间手术的需要。
2. 腰硬联合麻醉的指征：腰硬联合麻醉目前广泛应用于临床下腹部及下肢手术，以小剂量的腰麻与硬膜外阻滞麻醉相配合，只要阻滞平面控制在第十胸椎以下，血流动力学平稳，对老年人同时合并其他系统疾病患者及高危产妇安全性高，尤其对较严重并发症的高龄老年患者进行髋或下肢手术特别有利，较其他麻醉方法具有明显优势。
七、骶管阻滞 (caudal block, CA)
是椎管内麻醉，属于硬膜外阻滞。
骶管阻滞是经骶裂孔穿刺，注局麻药于骶管腔以阻滞骶脊神经，是硬膜外阻滞的一种方法，适用于直肠、肛门会阴部手术，也可用于婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术。两骶角连线的中点，即为穿刺点。硬膜囊的尖端达第2～3骶孔的高度，约有20%正常人的骶管呈解剖学异常（，骶裂孔畸形或闭锁者占10%，如发现有异常，不应选用骶管阻滞。骶管穿刺时，不会出现负压。
髂后上棘连线处在第2骶椎平面,是硬脊膜的终止部位,骶管穿刺针如越过此连线,即有误入蛛网膜下隙发生全脊麻的危险。
操作：
准备腰麻穿刺包，核对包装是否完整，是否在有效期内
准备0.75%罗哌卡因、2%利多卡因、生理盐水、碘伏，并检查是否在有效期内
准备一些必要的抢救药品（肾上腺素、去甲肾上腺素、阿托品等）
准备麻醉机、可视喉镜、气管导管
体位：
4. 定位：两侧髂嵴最高点连线与脊柱中线的交点，一般为腰3、4棘突间隙或腰4棘突，一般以此为穿刺点
5. 消毒：打开穿刺包、手消后戴手套，检查穿刺包内物品是否齐全，检查穿刺针是否通畅，请助手帮忙倒适量碘伏 、生理盐水，装上过滤器，抽取2%利多卡因然后和盐水1：1稀释，再抽取2ml浓度为1%的利多卡因，更换注射器和过滤器抽取0.75%罗哌卡因2ml
Doc：现在给您消毒一下后背 有点凉 请你配合一下哈
（消毒要求：以穿刺点为中心 消毒直径不小于15cm 消毒三遍 逐层递减 不留空隙 最后一遍消毒范围大于洞巾口 铺巾）
6. 局麻：
Doc：我现在要给你打个小针 不要动 如果有不舒服请及时和我说
操作：用稀释到1%的利多卡因打个皮丘，然后逐层浸润麻醉 边回抽边注药 退出局麻针（手上拿个纱布）
【皮内、皮下、棘间韧带】
7. 穿刺：
1）正中入路法
穿刺针沿中线刺入，穿刺针尾稍向头侧倾斜（棘突从脊柱到皮肤为向下走行）
左手拇指、示指固定皮肤，充当“刹车”；右手进攻
三层阻力：棘上韧带、棘间韧带、黄韧带（阻力明显）
（突破两层阻力后，缓慢进攻，0.5cm推进）
硬膜外麻醉--进行负压试验，通过注射空气或生理盐水，出现明显的“阻力消失感”，表明穿刺针突破黄韧带进入硬膜外隙
蛛网膜下腔麻醉--换更小的穿刺针继续进针，有明显突破感后，拔出针芯，观察有无脑脊液流出，若有且脑脊液颜色形态正常则表明穿刺针已到蛛网膜下腔（穿刺过程中注意询问患者有无电击样感觉，如有，立即停止进针，以免加重损伤），再回抽脑脊液（1.5ml）、摇匀（轻轻上下摆动10次）脑脊液和罗哌卡因（1.5ml）后再缓慢注入药物。
腰硬联合--再置管（用带有少量生理盐水的注射器轻轻回抽，观察有无血液）
操作完成，协助患者平卧位，观察患者生命特征
检查麻醉平面
整理物品，操作结束
2）旁正中入路法
穿刺针与中线成10°-25°夹角进针，后续同上
（穿刺针进入黄韧带和硬膜外隙的“阻力消失感”不如正中入路明显）