腰椎峡部裂-手术或保守？

腰椎峡部裂-手术或保守？

腰椎峡部裂作为近年骨科常见疾病，与真性腰椎滑脱关系密切，临床上病人常常对相关概念一知半解，本文简单讲解腰椎峡部裂和相关真性腰椎滑脱概念，并对是否需要手术做简单介绍。

什么是腰椎峡部裂和腰椎滑脱？

根据人民军医出版社2015年1月第四版《实用骨科学》定义，将腰椎峡部存在裂隙或骨折后未能连接的情况称为腰椎峡部裂。而将两个脊椎之间发生脱位的情况称为脊椎滑脱。

针对概念进一步解读

腰椎峡部裂所谓“存在裂隙”概念，一般可认为是存在先天性的情况，很多情况下也就是“家族遗传性”或者各种先天发育不足导致的情况。

至于“骨折后未能连接”的概念，则一般认为属于“后天性”，继发于各种不同的外伤或疲劳骨折的情况。

而针对腰椎滑脱也有相关的分类：一般将合并椎体峡部裂的腰椎滑脱称为真性滑脱，将不合并椎体峡部裂的滑脱称为假性滑脱。

结合以上图片可见，上下椎体借助关节突关节相互勾连，当峡部断裂后，椎体之间的稳定性及对位关系极易受到影响。

临床表现

腰椎滑脱及腰椎峡部裂可无症状，腰椎滑脱病人一般多在青春期发病，但很多人因症状较轻或无明显症状，随着年龄增长，后期因其他疾病检查偶然发现。

对于症状明显的病人，可有如下表现：

1. 男性多于女性，下腰椎发病多于上腰椎，喜动者多于喜静者
2. 患者就诊时可诉腰部下方疼痛不适，疼痛多可由特定体位诱发（如弯腰，伸腰），亦可由特定体位缓解，休息时多可获得缓解，亦可休息难以获得缓解。
3. 视诊时常可发现患者体态异常，骨盆前倾。触诊时常可有腰骶部压痛表现，触诊时偶可触及腰椎棘突阶梯感，偶可触及肌肉痉挛表现（保护性痉挛）。
4. 因脊神经受刺激多见于坐骨神经受刺激，神经功能及感觉查体阳性体征常止于双臀，可向下延伸至小腿及足踝，但情况少见。
5. 影像学检查可发现骨盆脊柱形态异常，腰椎指数常有异常，合并腰椎滑脱时，腰椎斜位片可见“狗颈征”，腰椎侧位片可进行腰椎滑脱分级。CT目前证实对腰椎峡部裂诊断有更精确的优势。MRI检查有助于明确周围神经及组织的压迫和缺血情况，以及排除其他鉴别诊断。

为方便大家理解狗颈征，以图为例，狗颈征通常难以在标准正侧位中获得，一般需要患者拍摄斜位，途中红黄色中间为断裂的“狗颈”，黄-蓝及绿-红交界处为关节突关节。（图片来自网络，如有侵权请联系删除）

腰椎滑脱分级

目前主流采用Meyerding法分级，将下位椎体上缘分为等长4份，滑脱程度小于1/4时为1级，大于1/4小于1/2(2/4)时为2级，以此类推。

治疗方案

针对单纯腰椎峡部裂：

保守治疗为初诊患者的主要治疗手段，主流观点认为有约60-90%的病人经保守治疗后症状能获得较好的缓解。但有学者提出先天性和陈旧性峡部裂为影响保守治疗效果的重要因素。亦有学者提出对于后期继发腰椎滑脱的情况，保守治疗比手术治疗预防作用更差。

保守治疗包括：

1. 注意休息，避免不当的过伸过屈运动，腰部制动。
2. 支具固定（一般3-6月）
3. 核心区域肌群锻炼（辅助增加脊柱稳定性），如游泳，死虫式瑜伽训练，平衡训练等。
4. 非甾体抗炎药物及止痛药物等辅助用药
5. 适当理疗治疗

若观察6月后仍残留腰部疼痛或有神经症状，或本身合并腰椎不稳定，椎间盘突出或狭窄等疾病的情况，可考虑手术治疗。

手术治疗一般为开放性治疗，如各种螺丝固定方法，峡部植骨方法、钢丝捆绑、U型钛棒固定等，通常可获得满意的疗效。可分为两大类型，一为椎弓峡部裂修复术，二为椎间融合术，在腰椎峡部裂的治疗上，二者各有千秋。目前认为对于不合并明显腰椎稳定性异常或腰椎退变的青中年患者，椎弓根峡部裂修补术因对正常椎体及椎体间结构破坏较少，似乎更有优势。

在微创手术中，通过定位下使用长细针定点注射封闭药物，多数病人可获得满意效果，但该疗法为对症治疗，有学者认为Meyerding2级以及合并神经压迫的患者不适用于此疗法。在近期3年的研究中，应用内镜进行植骨治疗腰椎峡部裂话题有上升趋势，但目前研究仍较少。

针对真性腰椎滑脱：

保守治疗一般适用于无神经症状的，滑脱在1级左右的患者，治疗方法基本同前。

对于保守治疗效果不佳，病情持续进展，滑脱在3级及以上，合并神经刺激症状的患者，一般选用手术治疗，目前手术方案主要为开放手术。目的是减压 复位 固定（融合可选）的治疗方法。部分学者认为单纯开窗减压术与减压复位融合内固定术2种术式治疗Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脱症早期的临床疗效无明显差异。

结论

临床医师应正确认识腰椎峡部裂及腰椎滑脱，以及2者之间紧密的联系，严格把握手术和保守治疗的指征，力求为患者提供更加满意和规范的治疗方案。