从2024 IHPBA和ILTS看肝移植术前评估进展
从2024 IHPBA和ILTS看肝移植术前评估进展
在全球范围内，肝移植供需之间存在巨大失衡，供肝数量远不能满足肝移植患者的需求。如何优化肝移植候选人的评估，确保有限的供肝资源分配给最有需要的患者？这仍是肝移植领域的难点问题。而准确和全面的术前评估体系则是确保供肝资源合理分配的关键。
目前，Child评分、Child-Turcotte-Pugh (CTP)评分和终末期肝病模型(MELD)评分及其衍生模型是临床中最常使用的肝脏疾病评估体系。APASL 2024指南建议基于移植候选人MELD评分确定器官分配的优先次序。MELD 3.0在MELD Na评分基础上结合了性别和血清白蛋白水平，可更精准预测患者死亡率，是APASL 2024指南推荐的最佳参考标准。
除评分系统外，2024APASL指南也强调要注重数术前合并症的评估，建议在做出最终决定之前，所有肝移植候选人都应该进行广泛的术前并发症检查。2024IHPBA及ILTS也围绕术前评估策略分享最新管理经验，专家们不但着眼于术前评估，也分享了生物标志物应用于肝移植患者术前评估的最新进展。
肝移植术前应全面评估合并症
APASL 2024指南建议肝移植术前，在MELD评分的基础上，还需对候选人的合并症状况进行全面评估。该评估涵盖了心血管功能、肾功能、肺功能、肝外恶性肿瘤、营养、血管解剖学等多个方面。综合评估患者身体状况有助于提前识别术中风险因素，减少术后并发症发生风险。2024 IHPBA和ILTS大会呈现了肝移植术前心血管、血管解剖学、营养状况合并症评估方面的最新研究进展。
心血管功能评估进展
心脏并发症是目前肝移植受者的主要并发症之一，由终末期器官疾病相关风险因素驱动。一项纳入220例术前接受心脏评估的肝移植患者的回顾性研究发现，在平均48±31个月的移植后随访中，术前评估既往存在心血管风险因素的患者术后发生心肌梗死等不良事件的风险显著更高（HR=2.39，P=0.044）。说明肝移植前心脏并发症的准确风险评估对于指导有限的医疗资源的分配和改善患者的短期和长期临床结果至关重要。
APASL 2024指南建议所有肝移植患者术前均应进行心电图和经胸超声心动图检查等术前心血管功能评估项目，以排除潜在心脏疾病，降低手术风险的。2024 ILTS大会也发布了心血管功能评估相关最进展：一项临床研究纳入了2005年1月至2020年12月在罗马进行肝移植手术的481例患者，评估了肝移植术前心脏相关指标对移植预后的影响。结果显示：主动脉瓣反流是肝移植患者早期移植物丢失的独立风险因素（OR=2.58，95%CI=1.12-5.93；P=0.03）。
血管解剖学监控与管理进展
APASL 2024指南指出肝移植受者若存在肝门静脉、下腔静脉等狭窄闭塞，胆管异常等问题会严重影响手术的开展，因此术前血管解剖学结构评估极为重要，对手术开展具有指导意义。其中，门静脉血栓（PVT）长期以来，曾被视为肝移植禁忌症。2024 IHPBA PVT专题研讨会中，Krishna Menon教授介绍了移植前PVT监控与管理经验。Krishna Menon教授指出：约5-26%需接受肝移植的肝硬化患者会伴随PVT，其中近70%在移植等待期发生，若未能及时监测到，以致于肝移植手术期间才发现PVT，会增加手术复杂性，影响患者预后。
因此，应特别关注移植等待期PVT监控。Krishna Menon教授提到了在移植等待期发生PVT的“风险”患者可能伴随的特征：若患者伴随2项主要特征，或1项主要特征+2项次要特征，或4项次要特征，则很有可能在移植等待期发生PVT。
备注：IGV-1：肝硬化合并孤立性胃底静脉曲张(IGV I型)；因子V：促凝血球蛋白原，易变因子；MTHFR：亚甲基四氢叶酸还原酶
2024 IHPBA的另一项研究呈现了利用三维建模进行血管解剖学监控肝脏手术的现状调查结果。该研究纳入了 46 个国家的235位肝脏外科医生，81.3% 的受访医生表示有使用三维建模的经验。三维建模血管解剖学监控带来的最主要的获益是患者术后并发症的减少（n=97, 53.6%）。其次是手术时间（n=74, 40.9%）和术中出血量（n=60, 33.1%）的减少。试验进一步证实了肝移植手术术前血管解剖学监控可以改善LT患者预后，带来更多临床获益。
营养指标的评估和预后影响的进展
肝移植等待期患者受代谢性慢病等疾病影响，常常伴随食欲减退和营养不良等问题。而营养不良与肝移植术后较低的生存率相关，体重指数(BMI)<18.5 kg/m2的患者预后不良的风险最高。APASL 2024指南推荐对肝移植等待期患者进行营养评估。且对于伴随营养不良和/或肌少症的肝移植患者，应进行适当的营养支持，以提高肝移植术后生存率。
2024 ILTS大会中呈现了营养指标评估的最新研究进展。由NIH开发的PROMIS-29系统既往应用于慢性肝病患者生活质量评估，该研究证实，PROMIS-29系统可用于肝移植候选人虚弱状况评估。研究发现30%的肝移植患者存在虚弱的问题，且PROMIS物理功能评分与肝衰弱指数（LFI）存在相关性。这一研究进一步说明，越来越多的研究者关注肝移植患者术前营养评估并积极进行营养评估模型的开发。
而针对指南特别关注的肌少症，2024 IHPBA中一项加拿大的回顾性分析提供了最新研究进展。该回顾分析评估了肌少症对肝细胞癌（HCC）患者移植等待期及移植后临床结局的影响。研究表明肌少症本身对患者移植等待期死亡风险及移植后死亡风险无显著影响，但若患者>米兰标准且伴随肌少症（L3SMI定义），患者移植后死亡风险显著提升（HR=3.65，95%CI=1.61-8.27，P=0.002）。说明患者肌少症本身对评估肝移植后的患者存活情况的作用还有待探究，但是结合米兰标准可以在一定程度上评估肝移植患者预后。
此外， 2024 IHPBA中一项针对肝胆胰手术患者的术前优化的研究，探究了术前营养支持对肝脏手术患者预后的改善作用。通过对接受大手术的患者进行综合评估（考虑合并症、身体和呼吸健康、营养和术前贫血）后从个体化锻炼、营养支持、心理援助等三方面进行为期4周的改善，可使高风险手术患者的并发症发生率降低50%。
肝移植术前生物标志物研究进展
尽管从术前心血管、血管解剖学、营养状况等方面综合评估患者身体状况有助于提前识别术中风险因素，减少术后并发症发生风险。但是复杂的评估，尤其部分侵入性检测手段亦会为患者带来更多负担。生物标志物的开发有助于优化肝移植并发症的检测、患者预后评估等多个方面。但由于尚缺乏前瞻性验证，其应用受到限制。但更多生物标志物的开发有望为肝移植患者提供更准确的风险评估、和预后预测，为将来更个性化、更精确的肝移植管理策略的形成铺平道路。
2024 ILTS会议和IHPBA会议也展示了通过生物标志物预测肝移植患者预后的最新进展。
**移植前γ-谷氨酰转移酶/白蛋白比值（GAR）≥2.04和HCC患者肝移植后无复发生存期和总生存期不佳相关：**2024 ILTS会议中，一项回顾性分析纳入2017年6月至2020年11月在杭州进行肝移植的141例HCC患者的临床资料。结果显示GAR=2.04是预测总生存期（OS）和无复发生存期（RFS）的最佳临界值，敏感性为63.2%，特异性为74.8%。进一步的Cox回归分析显示，移植前GAR≥2.04是HCC肝移植后预后和生存结局的独立相关指标，可用于肝移植后患者死亡率和肿瘤复发的预测。
肝术前C反应蛋白/白蛋白比值（CAR）在肝移植中的预后作用：2024 IHPBA会议中，一项德国回顾性研究纳入444例接受 DDLT的患者，以探究术前C反应蛋白-白蛋白比值（CAR）对DDLT后受体生存率（RS）和移植物生存率（GS）的预测价值。研究发现，CAR≥41% 的患者较CAR<41%的患者的平均3年RS（30个月vs.34个月，P<0.001）和 3年GS（29个月 vs.33个月，P<0.001）显著更低。进一步回归分析表明CAR≥41%是患者肝移植后生存率（HR=3.78，95%CI=2.19-6.53，P<0.001）和移植物存活率（HR=3.11，95%CI=1.93-5.01，P<0.001）不佳的预后指标。术前C反应蛋白/白蛋白比值（CAR）可用于DDLT 后高风险患者识别。
总结
供肝资源紧缺仍然是肝移植管理中的难点。为了最优化供肝资源利用，最大限度改善移植预后，肝移植前合理、全面的评估合并症非常重要。2024IHPBA及ILTS呈现了移植前心血管、血管解剖学、营养状况合并症评估方面的最新研究进展；并探索多个生物标志物用于肝移植预后评估的有效性。相信随着术前评估、监控、治疗策略的不断完善，我们能够进一步优化肝移植受者预后，为患者带来更多获益。
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本文原文来自医脉通