城乡居民基本医疗保险基金绩效评价指标体系构建初探

城乡居民基本医疗保险基金绩效评价指标体系构建初探

城乡居民基本医疗保险基金是社会保险基金预算的重要组成部分，其绩效评价指标体系的构建对于提升基金管理水平具有重要意义。本文基于A部门的实践经验，从政策梳理入手，提出了“确定维度—提炼指标—论证分析”的指标体系构建思路，并详细介绍了基金管理、基金运行和基金效果三个方面的评价指标。

【摘要】绩效评价指标体系是开展城乡居民基本医疗保险基金绩效评价的主要工具，完善、合理的绩效评价指标体系有助于更好地运用绩效评价手段提升城乡居民基本医疗保险基金的管理水平。本文主要是通过对城乡居民基本医疗保险基金背景及现状进行分析，基于对A部门城乡居民基本医疗保险基金绩效评价工作经验，梳理、构建了城乡居民基本医疗保险基金绩效指标体系，以期为各地方开展城乡居民基本医疗保险基金绩效管理提供参考。

【关键词】城乡居民医保；城乡居民基本医疗保险基金；绩效评价指标体系

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《社会保险基金预算绩效管理办法》（以下简称“办法”）等文件提出健全严密有力的基金监管机制、构建医保基金绩效评价体系等要求。随着预算绩效管理工作的持续推进，中央及地方初步建立了“全方位”“全过程”“全覆盖”的预算绩效管理体系。城乡居民基本医疗保险基金作为社会保险基金预算（“四本预算”之一）的重要组成部分，具有一定调节收入再分配的能力。当前，城乡居民基本医疗保险基金存在未制定共性绩效评价指标体系、绩效评价数据获得性不强、基金运行效果不透明等情况。为进一步分析基金运行情况，切实保障基金使用效益，本文以A部门城乡居民基本医疗保险基金绩效评价工作为例，对城乡居民基本医疗保险基金绩效评价指标体系进行初步探索。

一、相关概念

（一）城乡居民基本医疗保险基金相关概念

1.社会保险基金

社会保险基金，是国家为举办社会保险事业筹集，用于支付劳动者因暂时或永久丧失劳动能力以及失去劳动机会时所享受的保险金和津贴等资金。主要包含五大类，分别为：基本养老保险基金（企业职工基本养老保险基金、城乡居民基本养老保险基金、机关事业单位基本养老保险基金），基本医疗保险基金（城镇职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金），工伤保险基金，失业保险基金，生育保险基金（未来将与基本医疗保险基金合并建账核算）。

2.基本医疗保险基金

基本医疗保险基金，是国家为保障群众的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于城乡全体居民基本医疗保险的专项基金。其中，城乡居民基本医疗保险基金实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，是主要由个人缴费和政府补助形成的专项基金。

3.社会保险基金预算

社会保险基金预算，是根据国家预算管理和社会保险相关法律法规、按照统筹地区和险种分别编制的，经法定程序审批、具有法律效力的年度基金财务收支计划，由基金收入预算和基金支出预算组成。

城乡居民基本医疗保险基金预算，也是由基金收入预算和基金支出预算组成。以某年度A部门城乡居民基本医疗保险基金为例，基金收入与基金支出的预决算情况见表1。

此次构建城乡居民基本医疗保险基金绩效评价指标体系，主要采用了比较法、统计法、专家咨询法等方法，并以“政策梳理”为切入点，初步明确了“确定维度—提炼指标—论证分析”的指标体系构建思路。具体为：

1.确定维度

结合城乡居民基本医疗保险基金绩效管理的内容涉及“基金预算绩效管理工作、基金管理相关政策落实及基金可持续运行”等方面，从政策梳理着手，整理分析A部门及其城乡居民基本医疗保险基金相关材料，确定能够反映城乡居民基本医疗保险基金的“组织机构构成、业务流程、资金流模式”三个评价维度。其中：“组织机构构成”主要围绕基金运行的政策制定部门、组织监管部门、执行机构等，关注各核心业务部门的构成；“业务流程”旨在明确基金业务部门构成的基础上，分析其政策落实、基金收支、相关协议履行等全过程；“资金流模式”主要定位于基金收入、支出两个方向，重点关注基金收支年度是否平衡、基金预决算报表与基金业务数据的相符性等。

2.提炼指标

基于城乡居民基本医疗保险基金绩效评价维度，从基金管理情况、基金运行情况、基金效果情况三方面提炼绩效评价指标体系，并将其设置为一级指标。

（1）基金管理。以“管理”为抓手切入基金组织管理、基金收支及资金管理，分析基金组织机构管理成效。

一是组织管理方面，关注管理体系的建设和落实，分析基金制度建设健全性，组织机构内部分工协作效能；根据制度建设情况核查管理制度的落实情况，把握全面性原则关注人员培训、监督检查机制、问题整改机制等落实情况。

二是基金收支方面，将城乡居民基本医疗保险基金收入、支出及收支平衡等因素作为判定基金可持续发展能力、能否确保社会群众切身利益的依据。基金收入关注政府筹资和个人参保两个方面，设置各级财政补助经费、个人缴费到位情况的指标，同时分析基金筹集结构的合理性。基金支出关注医疗机构和个人待遇保障两个方面。基金收支平衡主要关注当期统筹基金收支结余率、基金收支平衡状态指标，注重个人待遇保障、基金筹资能力和基金安全有效的平衡。

三是资金管理方面，基金资金管理成效切实影响社会群众利益，设置能够反映基金财务管理、基金预决算管理的指标，重点关注基金是否设置财政专户专账管理、基金会计管理等。

（2）基金运行。本着全流程、全面性的原则，重点关注基金经办业务执行情况，设置能够反映基金运行的“参保覆盖、医保支付、异地就医、基金稽核”等情况的指标。

（3）基金效果。基金效果指标的设置，重在关注是否能够反映统筹地区居民待遇保障程度、利益相关方满意程度等，因此居民待遇保障水平、经办机构服务水平、基金是否可持续、参保居民满意度等指标需要重点关注。

3.论证分析

对初步构建的涵盖三级评价指标的基金绩效评价体系，进一步细化评价要点，明确打分依据及分级分档情况。首先，通过已向被评价部门获取的资料及预计能获得的资料，反向推测指标体系的“评价要点是否全面、合理，预估打分是否存在明显偏差情况等”；其次，经过修正后的评价指标体系，有条件的情况下，尽量组织“行业专家、绩效管理专家、委托部门、评价工作组”等多主体共同参与的研讨会，对指标体系的评价要点的准确性、评价指标设置的前瞻性等进行深入讨论，并修正相应不成熟的评价指标；最后，评价指标体系在征得委托方同意的前提下，适时考虑与基金被评价方的见面程度，以期共同完善具有可操作性、与当下基金政策目标相适应的评价指标体系，为后续绩效评价工作夯实基础。

四、总结与思考

城乡居民基本医疗保险基金与社会群众切身利益具有较强的关联性，基于A部门城乡居民基本医疗保险基金绩效评价工作，本文对基金绩效评价指标体系构建有以下两点思考与总结：

一是重视绩效指标体系设置的全面性，也关注其差异性。城乡居民医保基金收入有缴费收入、政府补贴等不同方面，且预算编制过程中还需参照下年参保人数、缴费基数等因素，因此绩效指标评价体系应同时关注基金收入、支出两方面，且兼顾财务数据与业务数据是否存在差异性的同时，注重综合分析基金结余情况。对基金收、支、结余等数据变动情况进行分析的同时，还需关注基金政策落实情况、地区结构、精算平衡等因素，注重政策制定、预算编制、预算执行、效果监管等环节的有机统一，注重个人保障、筹资和基金安全有效的平衡，因此绩效指标评价体系设置可根据地区经济发展水平、政策落实情况等因素侧重点略有不同以提升指标体系的可操作性，如：“基金收支年度平衡”的考核需结合“收不抵支无法实现精算平衡、收大于支但管理不到位”等实际情况考核；“城乡居民综合满意度”指标应根据实际待遇保障水平适当调整考核指标的权重值。

二是推进城乡居民基本医疗保险基金绩效评价试点工作势在必行。各层级、各类部门以2022年5月发布的“办法”为契机，以绩效评价为手段，对城乡居民基本医疗保险基金进行绩效评价试点，能够发挥绩效评价结果指挥棒作用，对树立绩效评价结果导向，发现、梳理、改进问题以及推进城乡居民医保基金管理能力的提升具有重要意义。未来，中央及地方结合自身职能，尽快推进绩效评价试点工作势在必行，中央层面可进一步完善适用于社会保险基金预算不同类别保险基金的预算绩效管理办法，明确绩效评价重点，分级分档设置绩效评价等级及结果应用方式；省级层面可结合本省具体情况，制定城乡居民基本医疗保险基金考核指标体系框架；统筹地区层级可自发对基金运行、管理成效等方面开展绩效评价工作，同时注重提升预算绩效管理方面的队伍建设。

【参考文献】略

本文作者 许娅茹 张鑫 周雅婷

原文发表于《公共资金绩效管理服务》第19期