加强三防融合，让艰难梭菌防控不再“艰难”
加强三防融合，让艰难梭菌防控不再“艰难”
艰难梭菌感染（CDI）是常见的医院多重耐药菌感染之一，是诱发伪膜性肠炎、医院内获得性腹泻等疾病的最常见病因。在过去的 20 年中，虽然许多国家实施了预防措施，但 CDI 的发病率仍在不断上升。本文将从流行病学特征、传播途径、高危因素以及防控措施等方面，全面介绍这一威胁全球公共卫生安全的棘手问题。
重症监护病房（intensive care unit，ICU）是收治危重病症患者并给予精心监测和精准治疗的单位，同样也是感染性疾病的高发区1，其中艰难梭菌感染（Clostridium difficile infection，CDI）是常见的医院多重耐药菌感染之一，是诱发伪膜性肠炎、医院内获得性腹泻等疾病的最常见病因2-3。
在过去的 20 年中，虽然许多国家实施了预防措施，但 CDI 的发病率仍在不断上升5-6。据估计，美国2017年CDI发病人数462100，发病率143.6例/10万人，其中51%与医院感染有关4。上海某医院的研究发现，其住院患者中CDI的发病率为17.1/万。在ICU等重点科室中，其发病率可能较高。研究显示四川大学华西医院ICU内CDI的发生率为25.2/万患者日，而湘雅医院多个ICU内的HA-CDI发生率高达14.1/万患者日12。CDI因其具有较高的发病率、复发率以及死亡率，成为威胁全球公共卫生安全的棘手问题之一。
ICU易发生艰难梭菌感染
艰难梭菌（Clostridium difficile，CD）为人体肠道正常定植菌，其芽孢耐热、耐胃酸，对多种抗菌药物不敏感，高度抵抗各种清洁和消毒因子，在环境中可以存活数月甚至数年，广泛存在于包括ICU在内的医疗保健机构环境中3,8。由手污染所致的间接接触传播被认为是医疗保健机构艰难梭菌感染的主要传播途径9。在体内定植后产生的大量外毒素损伤肠道黏膜，诱发肠道炎症。
重症患者普遍存在多个高危因素，例如广谱抗菌药物的使用、高龄、长时间住院、免疫系统缺陷、化疗、严重基础疾病、质子泵抑制剂（Protonpumpinhibitor,PPI）及应用糖皮质激素等10。再加上艰难梭菌对抗菌药物高度耐药，一旦感染了艰难梭菌，其治疗难度大，因此加强对其的控制与预防是关键。
防控艰难梭菌，加强三防融合
近年来，国际、国内均出台了艰难梭菌感染相关指南，让临床医生无论从流行病学、病原学诊断，还是从抗感染治疗及感染防控等全方位有了更深层次的认知。中华预防医学会医院感染控制分会撰写的《中国艰难梭菌医院感染预防与控制指南》中，对艰难梭菌的预防作出了相关规定。
基于规范人员行为管控的“人防”
由于包括临床一线人员、保洁人员以及各类辅助人员在内的工作人员，可能会持续暴露于被病人潜在污染的环境中，这需要针对所有人群开展CDI的预防培训教育活动，包括以下内容11：
艰难梭菌感染的致病机理、危险因素、当地和（或）本院艰难梭菌感染的流行病学特征。
艰难梭菌可能污染的环境、常规的传播途径、预防发生交叉感染的措施，包括适宜的手卫生方法、个人防护用品的使用、接触隔离、环境清洁与消毒等。
作为临床一线人员，还需掌握诊治艰难梭菌感染的能力及了解CDI感染率的计算。
医院感染管理专业人员必须掌握如何确定是否HA－CDI以及如何开展监测和计算CDI的感染率。
环境清洁人员应重点强调手卫生、环境清洁与消毒措施。
基于提升感控意识和优化防控流程的“技防”
艰难梭菌感染患者首选安置在有独立卫生间（含洗漱池和便池）的单间病房，尤其是大便失禁的患者；如无条件，可将艰难梭菌感染者集中安置在同间病房，但多人间内不应安置非CDI的患者；在隔离病房门口或床头等醒目位置设置接触隔离标识，以提醒其他医护人员严格落实接触预防措施。
查房或进行其他诊疗操作时将艰难梭菌患者放在最后进行。
限制人员进出，谢绝访客。若确需陪护，陪护人员应在医护人员指导下严格执行相关接触预防措施。
实施分组护理，最大化减少交叉传播风险。
进入患者病房时应做好个人防护，穿隔离衣、戴手套；有可见污染、接触被粪便污染的物体表面或物品后、从污染到清洁的操作时手套应立即更换。工作人员在不同患者之间进行查体等短暂且小范围接触时应更换手套，在进行翻身等有大面积接触时还应更换隔离衣。离开病房时，应规范脱卸隔离衣和手套。
医务人员的手是造成艰难梭菌在不同患者之间交叉感染的关键之一。应根据世界卫生组织（WHO）手卫生指南中的手卫生指征严格执行手卫生11-12；基于CDI对乙醇有一定程度抗性，推荐在接触CDI患者后优先使用流动水和洗手液进行手卫生。
诊疗设备尽量做到专人专用，如仪器设备必须共用，则在使用后立即清洁消毒。
患者周围环境物表可用2000-5000mg/L含氯消毒液擦拭消毒或选择其他批准用于杀灭细菌芽孢的其他消毒剂，并增加清洁消毒频次。
严重污染的医用织物应卷起或折叠，包裹污渍。可以使用戴手套的手和卫生纸先清除纺织物上的固体粪便物。避免在病房抖动和清点，防止污染扩散。
规范抗菌药物管理，非诊疗需要避免使用抗菌药物，尤其是高危抗菌药物（如头孢菌素、氟喹诺酮类、克林霉素等）。
基于科学使用消毒设备的“器防”
艰难梭菌的标准预防方案很详细，但是单纯靠人力进行管控，费时费力。在科技飞速发展的现代社会，可以借助更科学的设备来打好预防的战役。“器防”对防控艰难梭菌传播有着重要的意义。
a.可以采用信息化的手卫生依从性监测系统，它利用室内定位技术、行为识别技术感知靠近床边的医务人员，通过胸牌上的识别卡提醒医务人员，提高手卫生的执行率13。
b.建议使用清洗消毒机来代替护理员进行量杯、便盆、尿壶的消毒处理。因为便盆和量杯消毒的整体步骤繁琐，且护理员接受的培训不如医护人员规范，感控意识不强，在清洗便盆及量杯的过程中容易造成二次污染。
WS 509-2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》中建议：有条件的医院宜使用专用便盆消毒机处理便盆，一用一消毒。
为什么推荐便盆清洗消毒机呢？便盆清洗消毒机采用热力+消毒液消毒方式，可以根据具体需求进行消毒方式的选择，不仅能够达到较高的A0值消毒水平，还能实现设备的自身消毒，有效杀灭艰难梭菌芽孢。另一方面，它能减少护理员的不规范操作，降低护理员、环境及病患之间的交叉感染风险，一体化实现“人-物-环境”同防。总之，安全、便捷、高效！
c. 在大部分医疗机构，艰难梭菌感染患者使用后的织物通常在病房分类收集、由工人运送到洗衣房后进行清洗消毒。中间环节较多，涉及人员也较多，经常无法监管到位。建议有条件的医院可以在病区内使用织物湿热清洗消毒机，减少运送环节，实现更安全、高效的处置效果。
器防是基础，技防是核心，人防是关键。只要做到“三防”有机融合，艰难梭菌防控将不再“艰难”！
参考文献
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本文原文来自澎湃新闻