Pediatrics丨小儿乳糜泻疾病管理：筛查与诊断综述
Pediatrics丨小儿乳糜泻疾病管理：筛查与诊断综述
乳糜泻（celiac disease, CD）是一种由麸质（如摄入小麦、大麦和祼麦谷物及制品）诱发的自身免疫性肠病，又称为麦胶性肠病。全球发病率约1%，患病人群以欧美白种人多见。我国一项针对乳糜泻高危人群的流行病学调查表明，具慢性腹泻症状的儿童中，CD发病率高达11.9%。
尽管近年来在诊断和疾病管理方面有很大的进步，但仍存在许多问题，比如缺乏长期有效的疾病管理以优化其治疗以及相关疾病的诊断。
长期随访患者有效疾病管理可以改善其依从性和临床预后。未完全避免摄入无麸质饮食（Gluten free diet, GFD）的CD患者死亡率升高，生活质量降低，与此同时，这些患者通常会有严重的营养缺乏，可能会增高一系列相关疾病的患病风险。
图1 无麸质饮食
尽管北美和欧洲出版许多实践指南，但并未就何时、如何提供有效的管理方案达成共识，本文综述了麸质相关疾病尤其是CD相关的临床证据以提出随访患者的建议。
筛查和确诊：重中之重
乳糜泻的筛查和早期干预则尤为重要，筛查的手段包括血清学试验、基因学试验和组织学。目前的诊断流程为血清学试验初筛，然后行小肠活检确诊。具体而言，筛查方法有：AGA（抗麦胶蛋白抗体）IgA和IgG、EMA（抗肌内膜抗体）、tTG-Ab（组织型转谷酰胺酶抗体），血清学检查阴性但临床可疑CD的患者还可以进行HLA分型，确诊依赖于小肠活检。
临床问题1
在患儿行血清学初筛时，需要常规包括定量IgA及IgA tTG抗体吗？
数据质量：B，证据等级：高，投票结果：一致同意
专家评价：上述两种试验经不同人群的临床试验证实特异性很高。不过其敏感性尚未有充分研究。
临床问题2
CD患儿在治疗间期是否应行IgA抗tTG抗体监测GFD的依从性？
数据质量：B，证据等级：中等，投票结果：一致同意
专家评价：研究表明在6~12月的GFD补充膳食后tTG IgA的抗体滴度会下降甚至恢复正常。尽管tTG IgA ELISA已被证实可以诊断CD，但还没批准成为CD监测的试验。
临床问题3
患儿的共病对抗肌内膜抗体(EMA)筛查的影响有多大？共病会增加tTG抗体假阳性率？
数据质量：B，证据等级：中等，投票结果：一致同意
专家评价：有不少研究报告了自身免疫病如T1DM和自身免疫性肝病等会导致tTG IgA滴度偏低。
临床问题4
血清学阴性结果不能除外CD？
数据质量：A，证据等级：高，投票结果：一致同意
专家评价：大量文献表明约10%的CD病例是tTG IgA试验假阴性的。
临床问题5
血清学阴性的患儿可以用HLA分型来评估CD风险吗？
数据质量：B，证据等级：中等，投票结果：一致同意
专家评价：不少研究提示HLA DQ2/8可用于筛查血清学（tTG IgA）阴性的高风险患儿。
临床问题6
对于那些诊断困难的患儿，包括已经开始GFD的患儿，应该考虑查HLA分型吗？
数据质量：B，证据等级：中等，投票结果：一致同意
专家评价：目前，很多患儿在确诊CD之前就开始GFD，评估HLA状态对是否继续GFD以及判断病情就非常重要了。
肠外表现之骨病
除了消化道表现外，CD还有一系列由于营养不良继发的肠外表现，包括代谢性骨病、贫血、肝脏损伤、疱疹样皮炎、复发性流产、闭经、不育等。
CD可以通过方方面面影响小儿的骨骼健康，会产生一系列的症状和体征，包括骨痛、佝偻病、骨软化、手足抽搐、骨量减少、骨质疏松、病理性骨折或无营养不良症状的生长异常。而几乎所有孩子开始GFD后骨量都能迅速恢复到正常水平。一旦诊断CD，营养咨询需根据患儿年龄提供钙、维生素D和锻炼量的建议。
临床问题7
CD患儿一旦诊断需要常规筛查钙、PO4、碱性磷酸酶或甲状旁腺素来评估骨骼健康吗？而在第1年随访时，CD患儿是否应该常规行影像学筛查（如骨密度）来评估骨骼健康？
数据质量：C，建议等级：弱
专家评价：上述检验异常的患儿仅见于严重吸收不良、延迟诊断及出现疑诊骨病的临床表现（包括骨痛、佝偻病等）。有上述骨病症状则需要进行上述筛查。若有异常患儿必要时可用钙剂和维生素D治疗，并每年随访筛查一次直至结果正常。
临床问题8
确诊CD的所有患儿都需常规筛查维生素D水平吗？
数据质量：C，建议等级：弱
专家评价：一些小样本病例对照研究发现患儿维生素D水平随年龄、地理位置、测量时间、临床表现而改变。而且很多患儿的膳食中也缺乏钙和维生素D。而对于需要检测维生素D水平的CD患儿，还需获取日照的数据。
临床问题9
在初次GFD咨询时，应该提供根据年龄调整的钙和维生素D摄入量的信息，并且考虑到地域、季节的影响吗？
数据质量：B，建议等级：
强专家评价：摄入营养成分充足的GFD后患儿的骨密度会慢慢恢复，而不同地方的钙及维生素D缺乏情况差异较大。有些地方仅摄入GFD可慢慢恢复，而有些地方需补维生素D。
临床问题10
GFD依从性不好的患儿需要常规行骨密度等影像学检查来评估骨骼健康吗？
图2患儿骨密度检查
数据质量：B，建议等级：强
专家评价：骨密度往往在青少年时期或20岁左右达峰，而此时无麸质饮食依从性最低，此时膳食控制差可能是无症状的，但会导致骨密度减少从而增加骨折及早发骨质疏松的风险。若有骨密度异常，医师应在营养咨询时充分解释骨骼疾病风险，并指导补充钙剂和维生素D。
血液系统疾病
贫血是乳糜泻患儿最常见的血液疾病，最常见的类型是缺铁性贫血。
临床问题11
在乳糜泻患儿确诊时应该行血常规、铁蛋白、铁离子、总铁结合力等筛查贫血吗？
图3血液检查
数据质量：B，建议等级：强
专家评价：大量文献报道在乳糜泻诊断时患儿贫血患病率高，尤其是缺铁性贫血。专家一致同意上述试验为最佳筛查方法。
临床问题12
在随访时，所有患儿都需要常规行血常规检查吗？
数据质量：C，建议等级：弱
专家评价：尽管我们组的专家们认为可常规进行血常规检查，但是文献支持证据尚不足。
临床问题13
确诊乳糜泻时所有患儿都需要常规筛查叶酸缺乏吗？
数据质量：C，建议等级：弱
专家评价：专家认为叶酸缺乏的常规测试没有必要，但是目前这方面的文献数据尚待补充。
资料来源
[1]Snyder J et all.Evidence-Informed Expert Recommendations for the Management of Celiac Disease in Children[J].Pediatrics. 2016 Sep;138(3).
[2]温小恒,钱家鸣.乳糜泻的筛查[J].中华消化杂志,2006,26(9):646-648.
[3]袁娟丽,蒋旭,胡帅等.乳糜泻研究进展[J].食品安全质量检测学报,2015,(11):4510-4515.
布拉格共识概述了乳糜泻护理的过渡