重温高血压的诊断评估和分级

重温高血压的诊断评估和分级

引用

丁香园

1.

https://3g.dxy.cn/bbs/topic/47123097

高血压是一种常见的临床综合征，主要表现为体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加。本文将详细阐述高血压的诊断评估和分级，包括其概念、发病机制、诊断标准、诊断流程、患者评估以及如何排除继发性高血压等内容。

高血压（Hypertension）概念

以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。分为原发性高血压（primary hypertension）和继发性高血压（secondary hypertension）。

高血压的病因分类：

2020ISH指南高血压的定义：

• 高血压的定义：非同日多次重复测量后，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg（表）。该定义适用于所有成年人（年龄>18岁）。
• 高血压诊断的值：仍以诊室血压作为高血压诊断的依据，收缩压≥140mmHg和或舒张压≥90mmHg；此外，家庭血压≥135/85mmHg；动态血压白天平均值135/85mmHg，或24h平均值≥130/80mmHg。

只依赖诊室血压会误诊“白大衣高血压”和漏诊“隐蔽性高血压”

原发性高血压的诊断流程及要点

准确地测量血压→明确的诊断标准（指南）→正确的综合评估→恰当的干预治疗

高血压的诊断有赖于血压的正确测量

• 诊所偶测血压
• 家庭自测血压（HBPM）
• 动态血压监测（ABPM）
• 医院血压测量

动态血压监测在诊断中的意义
了解血压昼夜节律，识别严重高血压，鉴别继发性高血压。

血压诊断的判断需要多种方法

高血压的诊断流程

高血压患者的评估

对高血压患者是否伴有其他心血管危险因素，靶器官损害及相关临床疾患做出评估。

高血压的评估流程:
高血压危险分层及影响因素
病史采集

1. 病史采集：病史，个人史，既往史，家族史及社会心理因素。
2. 症状及既往史
   目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况。
3. 病程
   患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与不良反应。
4. 家族史
   询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史。

体格检查

1. 记录年龄、性别；正确测量血压，必要时测量立、卧位血压和四肢血压；测量身高、体重、腰围；计算BMI值，其他必要的体检。
2. 一些必要的体检：如心率、心律、大动脉搏动及大血管杂音等。
3. 观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块；检查四肢动脉搏动和神经系统体征。

实验室检查

1. 基本项目
   血液生化（钾、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。
2. 推荐项目
   24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2h血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸部X线检查、脉搏波传导速度以及踝臂血压指数等。
3. 选择项目
   对怀疑为继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或磁共振成像、睡眠呼吸监测等。

排除继发性高血压

5-10%的高血压患者为继发性高血压。

提示继发性高血压的临床特征:

1. 生活方式
   膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体质量变化等情况。
2. 药物引起的高血压
   是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、麻黄素类滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。
3. 心理社会因素
   包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。
4. 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：

• 高血压发病年龄小于30岁
• 重度高血压（高血压3级）；
• 降压效果差，血压不易控制；
• 血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史；
• 夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；
• 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；
• 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；
• 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上，股动脉等搏动减弱或不能触及；
• 长期口服某些药物，如避孕药、NSAIDS等。

继发性高血压的诊断思路:
高血压的药物治疗见上篇
主要参考文献:
[1].内科学第九版 /北京-人民卫生出版社. 葛均波 徐永健 王辰等主编，2018-7， 247一260
[2].Harrison's Principles of Internal Medicine,Twenty-First Edition 2022-04，608-612
[3].高血压病学—从基础到临床、从指南到实践 /科学出版社，曾春雨主编，2020
[4].国家基层高血压防治管理指南 (2020版)
[5].2020中国动态血压监测指南，中国高血压联盟,《动态血压监测指南》委员会，2021