药物诱导尖端扭转型室速（TdP）的监测和TdP治疗

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药物诱导尖端扭转型室速（TdP）的监测和TdP治疗

引用

澎湃

https://m.thepaper.cn/newsDetail_forward_26833609

药物诱导尖端扭转型室速（TdP）的监测

在《2020年美国心脏协会科学声明：药物性心律失常》中指出，药物诱导TdP的监测适用于以下人群：

适用人群：对服用已知可引起TdP药物的患者，尤其是有危险因素的患者，应进行QTc的监测使其维持在<500 ms。
用药前监测：在药物使用前，应获取基线ECG。
住院患者：对于使用已知有TdP风险的抗心律失常药物的住院患者和有TdP危险因素且正在服用有致心律失常风险的非抗心律失常药物的患者，应每天监测QT间期，最好使用12导联ECG，但最少使用单导联心电图条。
门诊患者：接受已知诱导TdP药物长期治疗的患者应每3-6个月进行一次12导联ECG测量QT间期。
远程监测：远程可穿戴或其他便携式心电图监测系统有望使QT间期监测更容易、更方便。

TdP的治疗

TdP发作时如持续数秒以上由于心搏量骤降，患者可出现昏厥、阿-斯综合征而危及生命，故一旦明确诊断即应紧急处理，给予心电监护，尽快建立静脉通道，首选增加心肌传导性及兴奋性的药物如异丙肾上腺素和阿托品等，可加快心率，缩短Q-T间期，从而纠正心肌复极不均匀现象。血流动力学不稳定的TdP患者应进行除颤。

停用一切可能引起TdP的药物，不论有无低血钾，均应予以补钾。

镁剂可以使心肌复极均匀化，减少或消除折返径路，达到控制及防止TdP的发作。

在长QT综合征2和长QT综合征3患者中，美西律已被证明可缩短QT间期。对于无长QT综合征的患者，每日口服美西律200~450mg可预防难治性TdP复发。

人工心脏起搏疗效肯定，是目前认为最有效的治疗方法，对不宜应用异丙肾上腺素或其他药物治疗无效的患者尤为适用，各型TdP的预后很大程度上取决于原发疾病，故积极治疗原发病因至为重要。

补充硫酸镁的用法

用法一

根据《JCS/JHRS 2020 Guideline on Pharmacotherapy of Cardiac Arrhythmias》，急性期静脉注射硫酸镁抑制和预防TdP复发（建议在5-10min内注射30-40mg /kg，即体重60kg的成人注射硫酸镁2g，如果有效，则持续注射3-20mg /min(儿童：0.05-0.3mg /kg/min)。

用法二

根据Uptodate：

与QT间期延长（TdP）相关的多形性室性心动过速（有脉搏）：
IV：15分钟（范围：5～60分钟）内1～2 g（在50～100 ml D5W中稀释）。如果无反应或TdP复发，可在1小时内重复给药至4 g；随后可能会以0.5～1g/小时的速度连续静脉输注。
与TdP相关的心室颤动/无脉性室性心动过速（注意：与电复律/除颤联合给药）：
静脉/骨内：1～2 g（在10 ml D5W 中稀释）作为推注给药，时间≥1～2 分钟；如果无效，可能会立即重复；如果IV不可用，请使用骨内途径。一些专家建议最初使用2 g 推注，并根据需要，重复最多2次额外推注，最大总剂量为6 g。

用法三

如果静脉不可用，骨内途径不会用，还可肌注（IM）。《2019年美国妇产科医师学会实践简报：妊娠高血压和先兆子痫》指出在建立静脉通道困难的情况下，硫酸镁可以通过肌肉注射(IM)给药，最初10克作为负荷剂量(每个臀部5克IM)，然后每4小时5克。本品可与1ml 2%的利多卡因溶液混合，因为肌内注射给药疼痛。

用法四

根据《2020室性心律失常中国专家共识》，硫酸镁用于心律失常紧急处理时的用法如下：

硫酸镁的不良反应

《2019年美国妇产科医师学会实践简报：妊娠高血压和先兆子痫》指出，应注意硫酸镁的血浓度及毒副作用，如下图所示：

呼吸抑制和心脏骤停：主要因其作为平滑肌松弛剂的作用；
肾功能不全，用量大，可发生血镁积聚：由于硫酸镁几乎全部通过尿液排出，除了监测呼吸状态和肌腱反射外，测量尿量应成为临床监测的一部分。如果肾功能受损，血清镁水平会迅速升高，这将使患者面临严重不良反应的风险。
连续使用硫酸镁可以引起便秘，部分病人可出现麻痹性肠梗阻，停药后好转。