精神病理学症状导向的临床特征在精神科诊断中的使用意义： 一项描述性综述
精神病理学症状导向的临床特征在精神科诊断中的使用意义： 一项描述性综述
精神科诊断系统的发展一直面临着诸多挑战。目前广泛应用的DSM和ICD系统虽然经过多次修订，但仍存在诸多不足。本文综述了当前主要的精神科诊断方法，包括RDoC、HiTOP、网络分析法等，并对其优缺点进行了详细分析。
背景
精神科通常治疗脑功能障碍，但精神障碍难以直接归咎于局部大脑功能异常。由于缺少可靠的生物学标志（例如实验室检测和影像学检查），使得精神科诊断系统发展缓慢。这篇文章来自国际著名循证精神医学专家Stefan Leucht教授团队近期发表于JAMA Psychiatry的综述报告。
DSM与ICD诊断系统存在的不足
这篇描述性综述横向比较了9个现有的精神科诊断方法。广泛应用的DSM（The diagnostic and statistical manual of mental disorders，精神障碍诊断与统计手册）和ICD（International Classification of Disorders，国际精神与行为障碍分类）经过评估后被认为效度有限，仍存在诸多不足。两项2013年在北美的现场研究报告DSM-5的可靠性较弱，在有些方面第5版的表现还不及第3版和第4版，可能是患者代表性、样本量、访谈技术和方法的不同等原因所致。DSM的诊断数目过多，可能是招致批评的主要原因。目前，DSM-5已建立245种诊断，冗余庞杂的诊断条目使得DSM-5在诊断应用上可能将正常的精神心理体验“疾病化”。现有至少三个重要的精神障碍诊断系统：ICD-11、DSM-5和CCMD（Chinese Classification of Mental Disorders）。来自不同国家的临床精神科医生在使用诊断标准时会对不同标准的可信度产生疑虑。实际上，DSM与ICD的核心问题在于所有疾病定义都基于共识而非证据，而且往往这些共识的结论会随着时间而改变。尽管ICD-11和DSM-5在诊断标准制定中力求反映出精神病性障碍本身的多维属性，如DSM-5中的跨断面症状测量（Cross Cutting Symptom Measures）和ICD-11中的特殊症状严重程度测量（measures of severity of special symptoms），但本质上仍属于分类诊断系统（categorical diagnostic systems）。
现有其他诊断系统的优势与存在的不足
研究领域标准（Research Domain Criteria，RDoC）尝试引入更宽泛的数据，尤其是生物学测量数据。但是，研究领域标准只是理论框架而非诊断系统，它作为良好的指导性研究框架推动对精神障碍问题的理解，或许在未来会以此为蓝本构建起包含生物标记物的新诊断体系。
图1. 研究领域标准（RDoC）的四个维度
精神病理学层级分类法（Hierarchical Taxonomy of Psychopathology，HiTOP）是通过定量的统计分析建立的多层级分类诊断模型。它的组成层级由低到高包含了,由症状到形成基于经验的临床综合征(Empirical syndromes),再到亚因素（如反社会行为，物质滥用，躁狂，悲伤，恐惧等）,最后到障碍谱系和精神病理学假设的一般因素（也称p因子）。HiTOP系统是基于数据构建的模型提出的诊断系统,使其更符合基于证据的制定原则，而ICD和DSM则是基于共识；但HiTOP系统也存在不足。相比于障碍谱系（高层级），症状和适应不良特征、综合征（低层级）等概念的命名模糊不清，彼此交叉重叠，容易给临床医生使用时造成困难，然而这些概念在实际使用中更加重要。HiTOP系统下的症状是基于Achenbach心理行为问题评价体系(Achenbach System of Empirically Based Assessment, ASEBA)定义的，其局限性在于ASEBA起初只适用于儿童,发展至今仍不能很好的覆盖不同年龄的人群(如成人重症患者)。HiTOP系统总计仅7项亚因素、4项障碍谱系，如此有限的数量不足以涵盖所有临床诊断。HiTOP使用的简单因子分析暗含了假设，并没有充分考虑精神病理学的复杂性，也是其招致批评的另一个原因。
图2. 精神病理学层级分类法（HiTOP）
网络分析法（Network analytic approaches）将精神障碍视为症状之间复杂的因果交互（例如失眠患者往往有动力减退，这将导致抑郁心境和担心，反过来又加重失眠）。网络分析法受关注是因为它为当前多维度（例如心理学、生物学、社会学和环境）理解精神障碍提供了许多可能性。对精神障碍诊断而言，复杂性是需要被关注的问题，因为它与从可能忽视精神障碍系统性的横断面体征和症状得出因果推断的有效性以及可复制性有关。充分考虑复杂性但忽视其在应用上的局限，是网络分析法迄今为止主要被应用于单一障碍而不是提出完整诊断模型的一个重要原因。
图3. 网络分析法示例
分级法（Staging）是为补充和完善DSM和ICD而建立的辅助诊断系统，意义在于针对疾病分期给予精准治疗。分级法是基于精神障碍的发生发展经历了无症状风险期到难治期演变的推断，针对不同时期设计相应的治疗方案。由于分级法只是以临床表现作分级依据，缺少可靠的生物学预测因子，使其在应用上存在不足。
图4. 分级法（staging）
精神动力学诊断手册（第二版）（Psychodynamic Diagnostic Manual，PDM，2nd edition）的提出是基于精神动力学理论。对于许多擅长精神动力学治疗的精神科医生，他们在使用这一诊断方法时也会碰到很多实际困难，主要原因是精神分析的依据是以经验基础为主，并且依赖于未经证实的概念，而这些基础对精神障碍的诊断适用性有限。
ICD-11和DSM-5中的人格测评（Personality assessment by ICD-11 and DSM-5）是基于大五类人格精神症状测试（即外向性、宜人性、开放性、责任心和神经质），在ICD-11系统中仅保留于边缘型人格障碍的诊断标准中，其余人格障碍诊断标准已不纳入该测评。DSM-5虽然保留了基于共识的人格障碍分类，但在其附录中包含了一个维度化的替代模型（Alternative Model for Personality Disorders）。ICD-11和DSM-5的替代人格障碍模型是独立开发的，但它们之间的差异很小，这也支持了它们的有效性。
总的来看，以上这些新的诊断系统存在的主要问题，在于他们将患者个人经历抽象成高度有序的结构化症状，潜在地模糊了个体间症状的差异，以至于诊断结论不再是患者疾病的真实反映。
图5. 基于DSM-5和ICD-11诊断标准综合化模拟患者临床特征的分级图
结论
尽管ICD和DSM的诊断系统受到质疑，但是精神病理学症状——如幻觉、抑郁、焦虑、强迫——以及由此而来的痛苦体验是真实存在的。因此，建议诊断依据描述应以来自于具体情景相关的临床特征框架，包含人格测评与分级；以患者表现出的精神病理学症状为主，以及其引起的任何精神病理学综合征。使用DSM和ICD系统对于医疗保险支付有其必要性，但是二者应该简化并且集成。基于精神病理学症状描述的新方法能够形成多维度的诊断体系，且在临床诊断中更有用，将有利于问题导向的治疗，并且促进跨诊断框架的研究。总之，更广泛使用的精神病理学症状评估工具，将有助于临床医生在诊断精神障碍患者时形成即利于临床鉴别条理清晰的症状特征又体现患者症状个体差异的诊断依据。
本文原文来自JAMA Psychiatry，作者为Stefan Leucht教授团队。