规范整形医院病历填写方法分享

规范整形医院病历填写方法分享

整形医院的病历是医生诊治患者的重要依据，填写病历的规范与否直接影响到患者的治疗效果与医疗安全。下面从病历基本信息、主诉与现病史、体格检查和诊断与治疗计划等方面分享填写方法。

病历基本信息

确保准确性和完整性，包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等个人身份信息，医生要认真核对，用清晰、工整的字迹填写。注明就诊日期、就诊科室和主治医生等必要信息，方便查阅和交流。严格遵守医疗机构相关规定，保护患者个人隐私和信息安全，避免出现身份证号码、住址等敏感信息。

主诉与现病史

从患者处获取准确的病因和症状描述。记录主诉时，详细描述病情表现、起始时间和诱因等；记录现病史时，综合主诉及检查结果，详细描述病情发展过程、变化及治疗情况等。使用简洁明了的语言，突出关键特征，避免冗长和模糊描述，客观描述病情，避免个人推测或情感色彩化语言。

体格检查

全面、系统地检查患者生理状况，按医疗机构规定的检查项目记录，注明检查结果的正常范围或与正常范围的差异。采用客观、准确、简洁的语言描述结果，使用医学专业术语，避免模糊或难以理解的词语。

诊断与治疗计划

根据患者主诉、现病史和体格检查结果，做出准确诊断和合理治疗计划。填写诊断时，按疾病的ICD编码描述，保证医学术语一致性。根据患者具体情况制定治疗方案，详细说明治疗措施内容和注意事项，向患者说明治疗可能的风险与不适，并征得患者同意。

总结归纳

规范填写包括病历基本信息、主诉与现病史、体格检查和诊断与治疗计划等方面。医生要注重信息保密，准确记录病情，用准确术语描述，依据病情做诊断和治疗计划并征得患者同意。良好的病历填写规范利于医生交流沟通，确保患者准确诊断和安全治疗，也有助于医疗机构管理和临床医学研究。医生应提高病历填写规范意识和水平，为患者健康服务提供可靠依据。