肺炎抗感染治疗：关于停药指征与时机，这 2 个误区你可能一直在犯！

肺炎抗感染治疗：关于停药指征与时机，这 2 个误区你可能一直在犯！

引用

腾讯

1.

https://new.qq.com/rain/a/20240620A08PWR00

社区获得性肺炎（CAP）是临床常见的疾病，抗感染是CAP治疗的基石。关于轻、中度CAP（非重症CAP）抗感染疗程，以下哪个观点更正确？A. 抗菌治疗直至影像学肺部阴影完全吸收；B. 抗菌治疗直至影像学肺部阴影大部分吸收；C. 通常疗程两周；D. 通常5～7天。正确答案是D，轻中度CAP抗感染疗程通常为5～7天。

指南推荐

2016年《中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南》[1]：

• 轻、中度CAP疗程通常5～7天。
• 重症及伴有肺外并发症者可适当延长。
• 非典型病原体治疗反应较差者疗程延长至10～14天。
• 金葡菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属及厌氧菌等容易导致肺组织坏死，病程可延长至14～21天（I B）。

2019年英国《NICE社区获得性肺炎抗生素处方》[2]：

• 推荐5天疗程，除非微生物结果提示需要更长疗程，或者临床不稳定（表现为近48小时内发热或以下某一临床体征不稳定：血压、心率、呼吸频率与氧饱和度）。

2019年美国《IDSA/ATS成人社区获得性肺炎诊治指南》[3]：

• 抗菌疗程应个体化考量，应不少于5天，直到患者达到临床稳定（心率、呼吸频率、血压、氧饱和度与体温恢复正常，可以进食、神志恢复正常）（强推荐，中等质量证据）。
• （有趣的是，我们传统认为是四大生命体征（vital sign），分别是体温、脉搏、呼吸频率与血压，但2019年美国CAP指南列出了五大生命体征，加入了氧饱和度，指脉氧检测简单方便，对评估氧合情况非常实用，建议呼吸科门诊医生人手配备一个，也建议入院录中记录这第五大生命体征。）

停药指征

各国指南推荐CAP的疗程一般为5～7天，达到临床稳定即可，什么叫「临床稳定」？

临床稳定指标又被称作Halm标准，来自Halm于1998年在JAMA上发表的研究[4]，目前仍被广泛使用。临床稳定的Halm标准包括以下几点：

• 体温≤37.8℃；
• 心率≤100次/分；
• 呼吸频率≤24次/分；
• 收缩压≥90mmHg；
• 氧饱和度≥90%，或PaO2≥60mmHg（吸室内空气）；
• 进食正常；
• 神志状态正常。

简单来说临床稳定/Halm标准就是五大生命体征趋于正常+进食正常+神志正常，共7条。

后续有研究比较了4种临床稳定指标的预后价值，包括Halm标准、ATS临床稳定标准、CURB-65与CRP下降，结局有30天死亡率、需要机械通气（MV）或血管活性药物支持（VS）和进展为复杂性肺炎。共纳入1079位CAP患者，最终发现Halm标准的预后价值最高[5]。

评估临床稳定的意义在于合理使用医疗资源，包括住院床位、安全出院，从而影响CAP的社会经济负担，同样可降低抗生素使用率，降低DDD，减少不合理使用抗生素，预防和减少耐药性的产生。

生物标志物能否用于CAP的停药指标？

2009年有前瞻性队列研究发现，如果CAP治疗后72小时内达到临床稳定，同时生物标志物cut-off值：PCT＜0.25ng/mL、CRP＜30mg/L，则不会出现严重并发症（定义治疗72小时后机械通气、休克、入住ICU或死亡）[6]。所以PCT与CRP也是较好的CAP预后指标，但目前尚未被指南与临床普遍接受。

短疗程的证据来源

2006年BMJ发表的研究比较了住院轻中度CAP的阿莫西林3天与8天疗程，剔除了免疫缺陷、重症、吸入性肺炎、不典型病原体、肺克、金葡菌肺炎等，主要终点是第10天的临床成功率，次要终点是第28天临床成功率、第10天、第28天的症状缓解率与影像学成功率。结果发现轻中度CAP阿莫西林如果初始治疗有效，3天疗程不劣于8天疗程[7]。

2016年JAMA Internal Medicine《CAP的抗菌疗程：一项多中心RCT》共纳入312名患者，抗菌治疗后第5天随机分为干预组与对照组，干预组患者如近48小时内体温≤37.8°C，同时≤1个CAP相关临床不稳定则停用抗菌素。对照组则由于各自临床医生决定疗程（平均10天）。两组治疗成功率、CAP症状问卷评分均无差异。结论：2007年美国IDSA/ATS指南推荐基于临床稳定标准的短疗程可安全用于住院患者，未增加不良结果发生率[8]。

2018有一篇系统回顾与meta分析研究纳入21个临床试验共4861位临床可评估CAP患者，将抗感染≤6天定义为短疗程，≥7天定义为长疗程。结果发现两组临床治愈率相似无差异，复发率也相似，而短疗程组严重不良反应事件更少[9]。

常见的认知错误

CAP症状缓解后应继续巩固治疗以防复发

这种观点是错误的，不恰当的延长疗程并无益处，反而增加选择性压力导致细菌耐药，增加医疗费用，增加不良事件风险。

经合理的初始抗感染治疗，大部分轻中度CAP很快能达到临床稳定，疗程5～7天后停药，诸多研究已经证实随后病情恶化甚至死亡、再入院、需要机械通气/血管活性药物支持与进展为复杂性肺炎的概率已经非常低，此时停药是安全可靠的，一般无需过度治疗、延长疗程。

CAP治疗遵循指南规范当然非常重要，同样根据每个患者的具体病情，个体化治疗同样重要，临床有两种不合理治疗现象比较常见，需要避免：

1. 经验医学为主，人云亦云，阅读量少，不能理解通透指南精髓，甚至无视、轻视指南共识规范，没有贯彻遵循指南要求；
2. 教条主义，生搬硬套，抗感染治疗方案one size fits all（通码、均码、一码通吃），千篇一律，每个CAP患者都使用统一的抗感染方案，无视每个患者的年龄、基础肝肾功能、合并症、共患病、治疗效果等情况，没有做到CAP的个体化治疗。

抗感染治疗以影像学完全/大部分吸收为停药指征

有研究发现，CAP影像学吸收存在一定的滞后性，MPP治疗后4周影像学完全吸收者仅有50%，而肺炎链球菌肺炎11周影像学完全吸收者才50%[10]。所以CAP抗菌疗程不能以影像学吸收/大部分吸收为参考指标，达到临床稳定即可。如有必要可在4周左右复查CT考虑疗效，进一步排除结核、肿瘤等其它疾病。

注意事项

老年、免疫抑制、重症CAP患者应谨慎评估停药指征，适当延长抗菌疗程，不可完全拘泥于指南。

金葡菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属及厌氧菌等容易导致肺组织坏死，疗程宜适当延长，甚至有可延长到14～21天，当然长疗程抗菌治疗更要注意药物不良反应风险，如药物热、肝肾功能损害等等。

并不是每一个CAP都需要输液、住院治疗的，需要个性化评估。

如72小时初始治疗失败，应重点分析评估初始治疗失败原因，加强鉴别诊断，而不是简单的抗生素升级，临床上抗菌治疗轻分析重升级的现象不少见。

总之一句话：轻中度CAP抗感染疗程通常是5～7天，但需注意个体化调整。

参考文献：

1. 中华医学会呼吸病学分会; 社区获得性肺炎诊断和治疗指南. 中华结核和呼吸杂志 2006;29:651–5. doi: 10.3760/j:issn:1001-0939.2006.10.002.
2. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG138]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138.
3. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e45–67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST.
4. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, Coley CM, Kapoor WN, Obrosky DS, et al. Time to clinical stability in patients hospitalized with community-acquired pneumonia: implications for practice guidelines. JAMA 1998;279:1452–7. doi: 10.1001/jama.279.18.1452.
5. Akram AR, Chalmers JD, Taylor JK, Rutherford J, Singanayagam A, Hill AT. An evaluation of clinical stability criteria to predict hospital course in community-acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 2013;19:1174–80. doi: 10.1111/1469-0691.12173.
6. Menéndez R, Martinez R, Reyes S, Mensa J, Polverino E, Filella X, et al. Stability in community-acquired pneumonia: one step forward with markers? Thorax 2009;64:987–92. doi: 10.1136/thx.2009.118612.
7. el Moussaoui R, de Borgie CAJM, van den Broek P, Hustinx WN, Bresser P, van den Berk GEL, et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ 2006;332:1355. doi: 10.1136/bmj.332.7554.1355.
8. Uranga A, España PP, Bilbao A, Quintana JM, Arriaga I, Intxausti M, et al. Duration of Antibiotic Treatment in Community-Acquired Pneumonia: A Multicenter Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2016;176:1257–65. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.3633.
9. Tansarli GS, Mylonakis E. Systematic Review and Meta-analysis of the Efficacy of Short-Course Antibiotic Treatments for Community-Acquired Pneumonia in Adults. Antimicrob Agents Chemother 2018;62:e00635-18. doi: 10.1128/AAC.00635-18.
10. Macfarlane JT, Miller AC, Roderick Smith WH, Morris AH, Rose DH. Comparative radiographic features of community acquired Legionnaires』disease, pneumococcal pneumonia, mycoplasma pneumonia, and psittacosis. Thorax 1984;39:28–33. doi: 10.1136/thx.39.1.28.

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