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终末期肾病妊娠指南解读与实践

创作时间:

作者:

@小白创作中心

终末期肾病妊娠指南解读与实践

引用

来源

http://www.360doc.com/content/24/0831/18/37107441_1132803534.shtml

终末期肾病患者妊娠面临生育能力下降、妊娠成功率低、妊娠后诊断延迟、胎儿风险极高、母亲风险高等五大难题。我国透析患者超100万，育龄期女性占20%，终末期肾病（ESRD）患者成功妊娠仍以个案报道为主。2022年，德国、奥地利和瑞士三国联合发布了慢性肾脏病（CKD）与妊娠DGGG、OEGGG、DGfN指南，旨在为患有肾脏疾病的孕妇提供跨学科诊疗指导。内容涵盖CKD女性避孕及生殖能力保护，计划妊娠、妊娠和产后CKD女性（包括肾移植受者）的诊疗。

妊娠期肾脏结构和功能变化

妊娠期肾脏血浆流量增加60-80%，肾小球滤过率增加约50%。肌酐水平降至0.4~0.5mg/dl（36-45μmol/L）；尿素降至18mg/dl（3.0mmol/L）以下；尿酸降至3.2-4.3mg/dl（190-256μmol/L）；肾小球过滤膜通透性增加，24小时尿蛋白定量可达300mg；肾脏体积增加。

孕前咨询

CKD女性的妊娠并发症

(1)必须向以下CKD女性推荐安全有效的避孕方法：①目前正在服用致畸药物的女性；②活动性肾小球肾炎的女性；③一年内接受过肾移植的女性或移植后排异反应的女性；④提供避孕方法建议时，应考虑到避孕措施对原发疾病的影响。

(2)必须进行风险告知：CKD女性妊娠流产、早产、子痫前期、胎儿生长受限、胎盘早剥、胎儿宫内死亡以及肾功能恶化等妊娠并发症的危险性增加。

(3)重视血糖管理：糖尿病是育龄女性发生CKD最常见的原因。即使之前没有CKD，糖尿病女性患高血压、蛋白尿和子痫前期的风险也很高。因此在怀孕前目标HbA1应低于7.0%。

妊娠期用药情况

(1)患有G3-5期或G1-5 A3 CKD的女性应在妊娠和产后（产后6-8周）接受低分子肝素预防血栓。

(2)对于患有CKD的女性，孕前就开始补充维生素D，治疗必须在整个孕期持续进行。

(3)患有CKD的女性在怀孕和母乳喂养期间不得给予拟钙剂或不含钙的磷酸盐结合剂。

(4)患有肾病且已有高血压的孕妇可给予钙拮抗剂，如硝苯地平或氨氯地平作为首选药物控制血压。甲基多巴、乌拉地尔或拉贝洛尔可替代或补充使用。

(5)禁止使用ACE抑制剂、AT1受体拮抗剂或肾素抑制剂（RAS阻断）治疗；只有在必须使用利尿剂治疗的情况下，才使用利尿剂。

(6)怀孕前接受RAS阻滞剂治疗的患者一旦怀孕，必须停止，转用合适的替代药物。接受RAS阻滞剂治疗不是终止妊娠的医学指征。

遗传学筛查

(1)接受环磷酰胺治疗的CKD女性，必须在专科中心制定生殖保护方案。

(2)患有已知或疑似遗传性肾病的女性在开始计划怀孕前，必须提供关于遗传风险、基因型-表型变异、预后和选择（植入前遗传诊断、产前诊断测试、妊娠和产后选择）的遗传咨询。

(3)如果在胎儿中发现一个或单侧多个或双侧肾囊肿和/或一个或两个肾强回声，必须对母体进行详细的基因筛查。

(4)囊性肾病和发育不良表现出非常广泛的表型谱，具有很大的遗传异质性。必须为有明显表现的患者提供产前医学、小儿肾病学、新生儿学甚至人类遗传学方面的跨学科咨询（特别是怀疑肾功能紊乱/羊水过少）。

CKD孕期管理

监测肾功能

鉴于孕妇的肾功能与非孕妇相比存在较大差异，使用C-G、MDRD、CKD-EPI公式难以准确估计妊娠期间的eGFR。

当孕妇血肌酐水平≥0.87mg/dl（77μmol/L），应进行进一步检查。当血肌酐值超出以下范围，认为异常：孕早期：0.86mg/dL（76μmol/L）；孕中期：0.81mg/dl（72μmol/L）；孕晚期：0.87 mg/dl（77μmol/L）。
妊娠期应用血肌酐水平评估肾功能，为确保准确，应使用24小时尿收集的肌酐清除率来确定GFR。
所有用于eGFR测定的公式都是在健康人中开发的，未在妊娠的CKD患者中经过验证，因此不推荐使用。
CKD孕妇尿蛋白应进行定量。
蛋白水平≥1 （0.3g/L）或以上的孕妇应进行进一步检测，以量化蛋白尿（尿ACR或24小时定量）。
在孕妇中，蛋白尿＞300mg/24h或蛋白/肌酐比值＞30mg/mmol是病理性的，应进一步检查。
怀孕期间，应使用24小时尿液和尿蛋白/肌酐比值来量化蛋白尿，在妊娠20周前发生的蛋白尿被认为是有肾脏疾病。

CKD女性的产前疾病管理

(1)患有CKD的孕妇应该从第11周开始或最晚从第16周开始每天给予150mg乙酰水杨酸（ASS），以减少子痫前期的危险；ASS的使用应该持续到妊娠第34-36周。如果先兆子痫筛查结果为阴性，可以考虑停止ASS。

(2)早期器官筛查（DEGUM二级）可在妊娠第11周和第13 6周之间进行，包括子痫前期筛查（MAD、PlGF、子宫动脉阻力）。

(3)患有CKD的孕妇胎儿畸形的危险性更高，应在妊娠20-22周进行DEGUM水平的胎儿畸形筛查。

(4)子宫动脉多普勒超声检查，可以预测先兆子痫的危险性及妊娠中期血栓形成风险。

(5)患有CKD的孕妇应至少每4周检查一次超声，明确是否有胎儿生长受限（胎儿发育、羊水量测定）。

(6)患有CKD的孕妇应每4周进行一次血常规检查，每12周检测一次铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必要时给与补铁或给予促红细胞生成素。

(7)患有CKD和缺铁的女性应接受口服补铁，血红蛋白达到10.5g/dl，如血红蛋白＜8.5g/dl，应静脉补充Fe（III）衍生物。

(8)当需要时，应推荐红细胞生成刺激剂（ESA）。

CKD妊娠患者高血压

(1)目标血压范围在110-135/70-85mmHg之间，每日测量并记录。

(2)除非收缩压持续＜110mmHg或舒张压持续＜70mmHg和/或出现症状性低血压，孕期必须继续降压治疗。

(3)如果无蛋白尿/白蛋白尿的CKD孕妇，出现高血压（>140/90mmHg），且至少有一种器官表现（包括sfllt-1/PLGF比值异常），应诊断为子痫前期。

(4)对于已有高血压和蛋白尿/白蛋白尿的CKD孕妇，如果出现严重高血压（>160/>110mmHg或降压药物加倍）和/或蛋白尿/白蛋白尿急剧增加（妊娠早期的2倍），应在临床上排除先兆子痫。

(5)如果CKD患者怀疑先兆子痫，PIGF和sflt-1应作为额外的诊断参数。

妊娠高血压管理的建议——根据2018年ESC指南改编的指南如下表。

表1. 妊娠高血压管理的建议

CKD妊娠患者的饮食管理

(1)在怀孕期间，应向CKD女性提供营养指导，根据其健康状况和共病调整饮食中的维生素、叶酸、铁、磷、蛋白质、钾和盐含量。

(2)G3-5期CKD孕妇基础的膳食能量摄入量应为30-35Kcal/kg/d，在妊娠中期应增加250Kcal/d，在妊娠晚期应增加500Kcal/d。

(3)G3-5期CKD孕妇的血清钙和磷酸盐水平必须达到正常。

(4)不需透析的CKD孕妇蛋白质摄入量必须为0.8-1.0g/kg/d 10g蛋白质/d。

(5)需要血液透析的孕妇蛋白质摄入量必须约为1.2g/kg/d 10g蛋白质/d。

(6)G3-5期CKD孕妇每天的膳食盐摄入量必须不超过6g（相当于2-3克钠）。

(7)应检查和补充G3-5期CKD孕妇的微量营养素和矿物质水平，特别是铁、叶酸、维生素B6和B12、维生素D、锌、钠、钾、钙和磷酸盐的水平；对于需要血液透析的孕妇，补充的需求甚至更高（表2）。

表2. CKD3-5期妊娠的营养建议

特殊情况管理

APS与SLE

(1)对于患有抗磷脂综合征的女性，应在妊娠期和产后6周内给予阿司匹林100-150mg/d和低分子肝素。

(2)患有系统性红斑狼疮的女性应该病情稳定后6个月后再尝试怀孕。

(3)如果系统性红斑狼疮或抗磷脂综合征的女性使用羟氯喹，在怀孕期间必须继续治疗。

(4)系统性红斑狼疮女性在妊娠期间应定期监测疾病活动和狼疮性肾炎活动。

(5)如果存在抗Ro/SSA或抗La/SSB抗体，则必须从妊娠第16周开始进行胎儿超声心动图检查，以排除胎儿房室传导阻滞。

(6)类固醇、硫唑嘌呤、钙调神经磷酸酶抑制剂、羟氯喹、静脉免疫球蛋白治疗及血浆置换可用于妊娠期女性狼疮性肾炎的治疗。

妊娠期急性肾功能衰竭

如果血小板减少、贫血和/或肾功能衰竭发生在妊娠晚期或围产期，鉴别诊断还必须考虑其他可能的病因，如血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、不典型溶血性尿毒症综合征（aHUS）或妊娠期急性脂肪肝（AFLP）。如果在怀孕或围产期发生原因不明的肾衰竭，必须请肾科医生，必要时须请血液科医生会诊治疗。

肾移植患者妊娠的管理

(1)移植后1年，当移植肾功能稳定后，应尽早怀孕。

(2)希望生育的肾移植女性，免疫抑制可采用钙调神经磷酸酶抑制剂、硫唑嘌呤和类固醇的组合。MTOR抑制剂和贝拉西普不应用于妊娠女性。

(3)怀孕的肾移植患者必须由多学科团队进行管理。

(4)在怀孕初期，不能停止免疫抑制剂和降压药治疗，必须在多学科的参与下进行药物调整。

(5)肾移植患者应与移植外科医生协商后，在围产中心分娩，特别是联合移植（如肾-胰腺、肾-肝）患者。

孕妇的透析治疗

(1)需要透析的女性在怀孕前必须接受指导，包括向患者建议推迟计划怀孕到接受肾移植；必须告知患者在怀孕前和怀孕期间进行长时间和频繁血液透析的必要性。

(2)需要透析的女性必须每天接受高频透析，为成功怀孕提供最佳机会。

(3)在妊娠期间，需要透析的女性应接受考虑到残余肾功能和透析剂量，透析前尿素水平<12.5mmol/L。

(4)接受腹膜透析的孕妇在妊娠期间必须转换为血液透析，个别情况下可考虑继续腹膜透析。

(5)干体重评估1次/周；孕中期体重增加约300g/周。透析后的血压应<140/90mmHg，透析过程中应避免血压下降。

(6)如孕妇血尿素氮为17-20mmol/L，且早产的风险大于开始透析的风险，则应开始血液透析。残余肾功能、液体平衡、生化指标、血压和尿毒症症状均为透析指针参考。

IgA肾病

GFR>70ml/min的IgA肾病患者在妊娠期间出现并发症的风险较低。中晚期肾脏病、难以控制的高血压、肾小管间质损伤重的孕妇，并发症高。

妊娠期lgA肾病治疗的重点应放在控制高血压/蛋白尿治疗上。
使用类固醇或硫唑嘌呤进行免疫抑制治疗后，肾小球肾炎仍进展迅速，特别是在妊娠早期，应考虑终止妊娠，并使用霉酚酸酯或环磷酰胺进行免疫抑制。
妊娠期肾活检仅在肾功能急性恶化的原因尚不清楚或有明显肾病综合征的情况下才应进行。

围产期管理

(1)除产前产科管理外，CKD患者妊娠必须由肾脏科医生进行管理。

(2)在围产期必须注意保持液体平衡。

(3)在治疗决策中应考虑到CKD和子痫前期女性肺水肿风险的增加。

(4)CKD患者的分娩时机应根据产科指标，并根据肾功能恶化、症状性低白蛋白血症、肺水肿和顽固性高血压等肾脏因素确定。

(5)在计划分娩时，应该暂停抗凝治疗。

产后管理

根据全国母乳喂养委员会的建议，应鼓励患有CKD的女性至少4个月的哺乳，并应得到适当的支助。

在产后给药应注意对婴儿安全。
非甾体类抗炎药（NSAIDs）不得用于产后疼痛的预防。
肾脏病（急性或慢性）的女性必须在分娩后6周内针对肾脏疾病进行诊治。

新生儿管理

需要透析的患者应在有透析室的初级保健医院（一级围产中心）分娩。
患有CKD的重症患者和/或处于肾移植后状态且婴儿也有风险的患者应在初级保健医院分娩。
已知有合并症的患者，在怀孕期间需要进行严格的监测，但对母亲和胎儿没有急性危险的，应在至少提供二级护理的中心分娩。

重庆医科大学附属第三医院自2018年建立慢性肾脏病妊娠多学科管理（MDT）以来，已建成一套科学精准的慢性肾脏病妊娠MDT管理体系。MDT团队组织架构合理，管理制度完善，分阶段、分孕期精细管理、各个环节设置合理、沟通顺畅。MDT活动中涉及的肾脏疾病诊疗、血液净化、高危孕产妇诊疗、早产儿救治水平等核心技术保障有力，为CKD妊娠患者带来不一样的妊娠体验。目前，已有近100名慢性病肾脏病患者成功妊娠并生育健康孩子，其中包括透析患者，CKD5期患者。

小结

接受透析的女性妊娠仍然是一种具有挑战性和高风险的临床情况，受益于多学科和跨专业专业知识。共同、知情的决策应是所有育龄女性ESRD计划生育的目标。最佳的妊娠结局良好的肾脏预后需要满足以下条件：详细的孕前咨询和风险告知、合适的妊娠时机、科学的多学科妊娠合作管理、准确的病情评估和优化的透析替代治疗，也离不开MDT精细化管理、经济、家庭和社会的支持。