支架、球囊、单纯药物治疗，到底谁能更好地预防卒中？中国研究团队有新发现！
支架、球囊、单纯药物治疗，到底谁能更好地预防卒中？中国研究团队有新发现！
*仅供医学专业人士阅读参考
BASIS试验证实，球囊血管成形术显著降低sICAS患者卒中再发风险。
在东亚和东南亚，颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）已经成为缺血性卒中的主要原因，大约有50%的缺血性卒中与之相关。症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（sICAS）指的是近期发生的短暂性脑缺血发作（TIA）和缺血性卒中，与颅内主要动脉发生70%99%的ICAS有关。既往研究显示，sICAS患者在一年内再次发生卒中的风险仍然高达7.2%15.1%，而对于高危患者，如伴有边缘区梗死或侧支循环不良的患者，这一风险更是高达37%。因此，有必要探索预防sICAS患者的卒中再发的有效策略。
近期，由首都医科大学附属北京天坛医院缪中荣教授和王伊龙教授牵头开展的一项使用球囊血管成形术治疗症状性颅内动脉狭窄的多中心临床试验（BASIS）发表在国际医学期刊JAMA上[1]，该研究将为sICAS的治疗带来怎样的新思考呢？我们一起来看看！
图1：研究发表在JAMA
支架治疗sICAS无显著优势，球囊是否可行？
球囊血管成形术是一种用于治疗血管狭窄或阻塞的微创介入手术，与支架植入术的手术实施步骤相似。而球囊血管成形术与血管内支架植入术的不同之处在于：支架植入后会留在血管狭窄处，而球囊在完成血管扩张之后会被取出。
图2：球囊血管成形术（左）和支架植入术（右）
在治疗sICAS方面，先前的随机临床试验的结果没有显示颅内支架植入术相较于积极临床管理的明显优势：
SAMMPRIS和VISSIT试验发现，积极的医疗管理在预防sICAS患者再发中风方面优于自膨胀支架和球囊扩张支架[2，3]。
CASSISS试验则表明，对于sICAS患者，自膨胀支架与积极的医疗管理在降低中风或死亡风险方面并无显著差异[4]。
而观察性研究结果显示，球囊血管成形术在sICAS患者的卒中二级预防中具有潜在优势。元分析结果也表明，相比于支架植入术，次最大球囊血管成形术可能降低围手术期并发症风险，并预防卒中再发[5-8]。
BASIS试验：球囊血管形成术更有利！
基于上述背景，首都医科大学附属北京天坛医院缪中荣教授和王伊龙教授牵头开展了BASIS试验，旨在进一步探究了球囊血管成形术结合积极的医疗管理在预防sICAS患者卒中再发方面的优势。BASIS试验是一项在我国31个卒中中心进行的多中心、随机、开放标签、终点盲法的临床研究，研究对象为3580岁的sICAS患者，这些患者在入组前90天内发生过TIA或缺血性卒中，所有参与者均有颅内主要动脉狭窄（堵塞70%99%）。
患者随机分为两组，一组接受球囊血管成形术，另一组接受积极的医疗管理。两组患者在接受治疗后都进行了相同的积极医疗管理，包括长期使用阿司匹林和短期内使用氯吡格雷。球囊血管成形术组在随机化后不久接受了手术，推荐使用次最大膨胀直径的球囊。研究的主要终点是30天内发生任何卒中或死亡，或30天后至12个月内发生缺血性卒中或症状驱动性血运重建。次要终点主要评估了安全性，包括患者症状性颅内出血（sICH）和动脉夹层等手术并发症的发生率。
主要终点数据表明球囊血管成形术可有效预防sICAS患者卒中再发。
研究主要结局为入组30天内发生脑卒中或死亡、或30天后至12个月内靶血管供血区内发生缺血性脑卒中或症状驱动性血运重建的综合风险。上述事件在球囊组的发生率为4.4%，低于仅强化药物治疗组的13.5%，发生风险降低68%（HR 0.32，95% CI 0.16-0.63；P <0.001）。在不同年龄、性别、慢性病史的患者中，球囊组患者的主要结局发生率都更低。
图3：主要终点结果
次要终点数据表明球囊血管成形术组在多个方面的表现均优于单纯积极医疗管理组。
球囊血管成形术组在入组后30天内发生任何中风或全因死亡的比率为3.2%，而积极医疗管理组为1.6%，这一差异未达到统计学显著性（HR，2.05 95% CI，0.62-6.81；P =0.24）。
当观察1年内的长期结果时，球囊血管成形术组在合格动脉区域发生任何中风或全因死亡的比率（3.2% vs 9.1%）以及需要对合格动脉进行血运重建的比率（1.6% vs 9.5%）都显著低于积极医疗管理组，风险比分别为0.35和0.16，均具有统计学意义（P =0.01和P <0.001）。
球囊血管成形术组在1年内发生卒中、心肌梗死和血管死亡的综合事件比率也较低（4.0% vs 10.3%；HR，0.38；P =0.01）。
事后分析结果进一步支持了球囊血管成形术联合积极医疗管理在治疗sICAS患者中的潜在优势。在入组后30天至1年内，球囊血管成形术组在合格动脉区域发生任何缺血性卒中的比率（0.4% vs 7.5%）和需要对合格动脉进行血运重建的比率（1.2% vs 8.3%）同样低于积极医疗管理组。即使在调整了中心效应后，这一结果仍然与主要结果一致。此外，当从复合结果中排除血运重建后，球囊血管成形术组在入组后30天内或合格病变的球囊血管成形术后，或在入组后30天至1年内在合格动脉区域发生任何中风或全因死亡的比率仍然较低（3.6% vs 9.1%；HR，0.39；P =0.01）。
值得关注的是，BASIS试验是首个在sICAS介入治疗领域获得阳性结果的随机对照试验，为颅内动脉狭窄的治疗提供了新的循证医学支持。与以往的研究（如SAMMPRIS、VISSIT和CASSISS）相比，BASIS试验的成功可能与多种因素有关，包括采用简单安全的球囊扩张技术、适当的手术时机以及对患者进行最佳的药物治疗。
总结：
BASIS试验的结果为sICAS的治疗以及卒中的二级预防提供了新的视角，显示了球囊血管成形术联合积极医疗管理的有效性。尽管患者仍存在短期内中风或死亡的风险，但这一治疗方法在降低复合终点发生率方面的优势为临床实践提供了重要的指导。同时，鉴于这一研究中有一半的患者来自主研究中心，后期研究也需要在更广泛的患者群体中验证这些结果，以提高结果的普适性。
参考文献：
[1].Sun X, Deng Y, Zhang Y, et al. Balloon Angioplasty vs Medical Management for Intracranial Artery Stenosis: The BASIS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2024;332(13):1059-1069. doi:10.1001/jama.2024.12829
[2].Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, et al; SAMMPRIS Trial Investigators. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2011;365(11):993-1003. doi:10.1056/NEJMoa1105335
[3].Zaidat OO, Fitzsimmons BF, Woodward BK, et al; VISSIT Trial Investigators. Effect of a balloon-expandable intracranial stent vs medical therapy on risk of stroke in patients with symptomatic intracranial stenosis: the VISSIT randomized clinical trial.JAMA. 2015;313(12):1240- 1248. doi:10.1001/jama.2015.1693
[4].Gao P, Wang T, Wang D, et al; CASSISS Trial Investigators. Effect of stenting plus medical therapy vs medical therapy alone on risk of stroke and death in patients with symptomatic intracranial stenosis: the CASSISS randomized clinical trial.JAMA. 2022;328(6):534-542. doi:10.1001/jama.2022.12000
[5].Wang T, Yang K, Zhang X, et al. Endovasculartherapy for symptomatic intracranial arterystenosis: a systematic review and networkmeta-analysis. Transl Stroke Res. 2022;13(5):676-685.doi:10.1007/s12975-022-00996-8
[6].Seyedsaadat SM, Yolcu YU, Neuhaus A, et al.Submaximal angioplasty in the treatment ofpatients with symptomatic ICAD: a systematic review and meta-analysis.J Neurointerv Surg.2020;12(4):380-385. doi:10.1136/neurintsurg-2019-015451
[7].Stapleton CJ, Chen YF, Shallwani H, et al.Submaximal angioplasty for symptomaticintracranial atherosclerotic disease: a meta-analysisof peri-procedural and long-term risk. Neurosurgery.2020;86(6):755-762. doi:10.1093/neuros/nyz337
[8].Peng G, Li K, Wang A, et al. Medical and endovascular treatments for intracranial atherosclerotic stenosis: a network meta-analysis. Transl Stroke Res. 2021;14(1):83-93. doi:10.1007/s12975-021-00957-7