高龄卧床患者VTE防治专家共识：18条关键建议

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高龄卧床患者VTE防治专家共识：18条关键建议

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http://www.360doc.com/content/25/0125/19/43425371_1145330537.shtml

静脉血栓栓塞症（VTE）是高龄患者常见的并发症，尤其在卧床患者中发病率更高。为了规范VTE的防治工作，中国专家制定了《高龄卧床高危静脉血栓栓塞症防治中国专家共识》。本文将为您详细解读这份共识的核心内容。

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）。研究显示，80岁以上老年VTE年发生率为6～8人/1000人年。欧洲一项多中心研究显示，80岁以上住院患者VTE发生率达11.8%。国内80岁以上住院患者研究显示，VTE发生率为13.3%，显见国内外高龄老年VTE防治形势同样严峻。

专家建议1

80岁以上高龄卧床患者，应高度重视VTE风险综合评估并及时制定针对性的监测和防治方案。

专家建议2

（1）预期卧床超过3d的所有高龄患者，首诊即应进行VTE风险评估。拟手术患者使用Caprini评分，非手术患者使用Padua评分。
（2）应对所有患者进行出血风险评估以指导个性化VTE防治方案制订。推荐采用围术期大出血危险因素评估方法及IMPROVE出血评分分别对围术期患者和内科住院患者进行出血风险评估。
（3）应进行连续动态血栓及出血风险评估以指导VTE防治方案相应调整。

专家建议3

首诊医师接诊疑似VTE患者时，应首先进行临床检测前概率诊断评估以初步判断VTE发生的可能程度，进而指导进一步针对性特殊仪器及实验室检查。推荐采用简化Wells评分工具作为高龄患者VTE的检测前概率诊断评估，简化Wells评分<2分者提示VTE发生可能性较小，简化Wells评分≥2分者，提示患者存在很高的罹患VTE可能性。

专家建议4

（1）D-二聚体检测可作为VTE常规初筛方法，对排除VTE价值更高。推荐采用经年龄校正的D-二聚体浓度作为高龄患者VTE诊断依据，参考阈值为年龄×10μg/L。
（2）经评分判断为低概率VTE的患者，如果年龄校正的D-二聚体检测阴性可基本排除VTE。
（3）评分提示VTE高度可能患者，不能仅通过D-二聚体水平排除VTE，应结合超声检测等措施或重复检测进行动态观察。
（4）因已知情况导致预期D-二聚体为阳性时，不再将D-二聚体作为诊断依据，可直接进行超声等方法检查。

专家建议5

（1）评分结果提示DVT高度可能的患者，彩色多普勒超声是首选方法，超声无法确诊或存在疑问，可考虑CTV、MRV或静脉造影；若超声明确为阴性，推荐5～7d后进行超声复查。
（2）评分结果提示PE较小可能、但D-二聚体水平异常，且临床认为很可能罹患PE的患者，推荐床旁超声心动图或急诊CT肺动脉造影进一步排查。CTPA结果不确定或不能进行CTPA患者，可选择其他影像学如V/Q扫描和肺血管造影进一步排除。
（3）80岁以上高龄患者，考虑CTV和动脉造影时应首先评估肾功能状况，不作优先推荐。

专家建议6

长期卧床患者，应尽早开始主动或被动床上活动锻炼，如床上翻身、足部屈伸、大腿四头肌等长收缩运动、下肢抬高等。

专家建议7

出血高风险或药物预防禁忌证患者，可首选IPCD、GCS进行机械预防，推荐结合使用LEX辅助装置加强预防效果。强调尽早进行离床活动以降低VTE风险。

专家建议8

同时存在高VTE和高出血风险仅能使用低剂量抗凝药物的卧床患者，建议采用低剂量抗凝药物与机械方式联合预防，以提高预防效果。

专家建议9

高龄卧床无高出血风险或出血风险相对可控的高危VTE患者，建议早期启动抗凝治疗。
（1）华法林可以作为维持药物选择，但不推荐首选，且不采用负荷剂量，应维持INR 1.6～2.5，TTR保持70%以上。
（2）推荐LMWH单独或联合DOAC作为启动治疗，肾功能eGFR<30ml/(min·1.73m^2)时，推荐达肝素。
（3）磺达肝癸钠在无肾功能受损时可考虑选择且无需调整剂量，eGFR<30ml/(min·1.73m^2)患者禁用。
（4）优先推荐DOAC作为高龄急性VTE维持治疗口服抗凝药物，各种DOAC均应首先评估肌酐清除率并相应减低剂量和个体化调整。不建议DOAC与P-gp和CYP3A4双重抑制药、双重诱导药等药物联合使用。