呼吸机通气模式参数设置全打包，菜鸟级教程！

呼吸机通气模式参数设置全打包，菜鸟级教程！

呼吸机的使用对于很多医护人员来说可能是一个挑战，尤其是对于初次接触呼吸机的菜鸟级用户。本文将从基础的硬件连接开始，逐步深入到复杂的参数调节，帮助读者全面了解呼吸机的使用方法和注意事项。

呼吸机的基本操作

呼吸机其实和我们平时使用的电视机电脑一样，也是一台机器，我们就当它是一台家用电器使用。

硬件连接

1. 首先，应该找到呼吸机的电源线插头和电源主开关。
2. 其次，找到呼吸机的氧气管路和空气管路，没有空气压缩机的呼吸机只找氧气管路就行。在使用呼吸机前，氧气和空气管路一定要与高压的氧气源和空气源相连接，呼吸机送出的气体就来自高压气源，要注意检查高压气源的压力表，保持压力在正常工作范围（0.3-0.5Mpa）。
3. 然后，连接呼吸机的外管道。呼吸机的管道分为吸气支和呼气支两部分，管道在病人端通过“Y”型管与病人的气管导管或气管切开导管相连。

湿化方法

1. 湿化器：湿化器温度需达35-37摄氏度，相对湿度大于75%，但温度超过41摄氏度会造成气道损伤。
2. 人工鼻：插在呼吸系统和气管插管之间，但无效腔可增加到150毫升，故可增加患者呼吸功。

注意事项

1. 吸气过滤器一定要安装在机器端，然后再连接加温湿化器。
2. 加温湿化器通常都有单独的电源线和电源开关，千万要注意插好电源后打开，不然进入病人气管内的气体可就是又干又冷的。
3. 加温湿化器上可能会有个小温度计的插口，一定要插上专门的温度计，不然那里就漏气了。
4. 如果不使用加温湿化器而使用人工鼻的话，人工鼻一定要安装在“Y”型管与病人的气管导管或气管切开导管之间。

冷凝水处理

处理冷凝水常用的方法有两种：

1. 一种是使用集水瓶，通常要放置在病人与呼吸机之间的最低点（当然也没这么绝对，只要明显比病人低就行了，这样冷凝水就不会倒灌入病人气管内）。
2. 另一种是使用带加热丝的管道，但在呼气管道末端也会有一个较大的集水瓶。注意：管道内和集水瓶内的冷凝水都应及时清除，否则会增加管道阻力。

呼吸机模式的选择

机械通气有3个环节：

1. 吸气的开始：即触发；
2. 送气：在送气环节，呼吸机必须完成送气的量化指标，即完成送气目标，这一目标用容量（潮气量）或压力来衡量，即容量控制或压力控制；
3. 吸气向呼气的转换：即切换。

触发方式

1. 强制触发（时间触发）：是呼吸机根据设置的呼吸频率强制启动通气，比如，如果呼吸频率设置为20次/分，那呼吸机每隔3秒钟就开放吸气阀，启动送气1次，即触发1次，即时间触发，无论病人是否需要通气，都会强制进行。
2. 同步触发：呼吸机主动探测病人开始吸气的信号，一旦发现这种信号，即开放吸气阀，开始送气，呼吸机的触发与病人吸气动作的开始相同步。分两种：

• 流量触发：在呼气末，吸气阀和呼气阀并非完全关闭，而是由一股连续气流从吸气阀送出，经过呼吸管路后，从呼气阀排出。这股持续气流就叫基础气流。如果病人不吸气，从呼气阀排出的基础气流流量不变，如果病人吸气，呼气阀排出的气流就会比吸气阀送出的气流有所降低，减少的幅度达到触发阈值时，呼吸机被触发，在完全开放吸气阀的同时关闭呼气阀，送气开始。此触发应用较多（原因见后面）。
• 压力触发：每到呼吸末，吸气阀和呼气阀都处于关闭状态，如果病人做吸气动作，呼吸机管路内压力就会降低，降低到触发阈值时，这种吸气努力信号就会被呼吸机探测到，从而触发呼吸机，开放吸气阀，开始送气。

切换方式

指吸气结束并转换为呼气的过程，该环节实现有赖于吸气阀关闭及同时发生的呼气阀的开放。呼吸切换的依据包括时间、容量、流量及压力。

1. 时间切换：通过规定吸气时间来实现，一旦达到规定吸气时间，即发生切换。
2. 容量切换：通过规定送气容量（吸气潮气量）来实现，一旦达到规定的容量，就发生切换。
3. 压力切换：预先设置一定的气道压力值，一旦气路内压力达到该预设值，就会发生切换。
4. 流量切换：呼吸机以预设压力送气时，起始流量很高（峰流量），管路内压力达到预设压力时，为了保证管路压力不会超出设定压力，流量必然逐渐降低，当流量降低到某一数值时，即关闭吸气阀，开放呼气阀，完成切换。通常以峰流量的某个百分比值作为流量切换的量化指标，多采用峰流量的5%-25%作为流量切换的指标。

送气方式

有容控和压控两种方式。

1. 容量控制通气（VCV）

• 以潮气量为送气目标，比如，设置潮气量为500ml，呼吸机就会将500ml为送气目标，达到目标后，转为呼气。
• 基本控制参数：潮气量（6-12ml/kg）、送气流速（或峰流量）。
• 只有在容控方式下才需要控制流速：
• 恒流速：以不变流速向容积相对恒定的容器内持续吹入气体，其内压力不断升高，当送气结束转为呼气之前的一刹那，压力达到最高点，即峰压。气道峰压可能对肺组织造成损伤。一般选30 L/min。
• 递减流速：避免峰压对肺组织损伤，一般选60L/min。
• 按需流量：若呼吸机有按需气流功能，可根据病人需要，提供额外气流量。
• 管路顺应性补偿。

2. 压力控制通气（PCV）

• 以达到设定的吸气压力为目标，一般采用时间切换，即达到吸气时间后吸气切换为呼气。
• 基本控制参数：吸气压力（15-30cmH2O）、吸气时间或吸呼时间比（1：1.5~1：2）。
• PCV的特点是：
• 不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，气道压力恒定。而潮气量是不恒定的，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定。
• 吸气流速是可以变化的，流速的大小主要取决于设定压力、气道阻力和呼吸系统的顺应性。病人需求增加时，呼吸机会增加输送的流速和潮气量，因此可以改善病人与呼吸机的同步性。PCV的流速波型始终为减速波。
• 吸气时间可在呼吸机上设定。
• 压控（PCV）是定压型，压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气，而使肺内分流获得改善。

3. 压力调节容量控制通气（PRVC）

• 压控具有压力平稳的优点和潮气量不稳定的缺点，容控具有潮气量稳定的优点和压力不稳定尤其是峰压较高的缺点，PRVC是用压力控制的方法送气，避免了容控的峰压，以设定容量为目标，保持容量的相对稳定。
• 基本控制参数：目标容量、吸气时间或吸呼时间比。

呼吸模式分类

分控制通气和自主呼吸两大类。

控制通气

对通气三个环节（触发、送气、切换）进行机械控制的呼吸。

1. 完全控制通气（CMV）：对机械通气的三个环节全部进行控制，用于自主呼吸很弱或消失病人。

• 触发：时间触发
• 送气：压力/时间控制或容量控制
• 切换：时间切换或容量切换

2. 辅助控制通气（A/C）：允许病人主动触发，但病人在设定的呼吸间隔内不触发时，呼吸机自动转换为强制触发。用于自主呼吸较弱的病人。比如，设定频率20次/分，意味每3秒送气1次，在该时间段内，若病人有1次以上主动触发，呼吸机会按照病人主动触发，进行同步送气，若病人没主动触发，呼吸机会自动转为强制触发并送气。因此实际频率至少20次。

• 触发：主动触发或强制触发
• 送气：压力/时间控制或容量控制
• 切换：时间切换或容量切换，也可流量切换

3. 同步间歇指令通气（SIMV）：呼吸机仍以预设的频率进行正压通气，但强制通气与病人的自主呼吸用力同步，在两次强制通气之间允许病人进行自主呼吸。自主呼吸与控制通气相结合，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸。在病人没有自主呼吸时，SIMV与CV、A/C和IMV一样，病人获得的都是VIMB（呼吸机启动的强制通气）。病人有自主呼吸时，SIMV相当于PIMB（病人触发的强制通气）＋自主呼吸。适用病情较轻，不需要每次呼吸都给以控制呼吸的病人。

自主呼吸

病人对通气三个环节（触发、送气、切换）进行自主控制的呼吸。

1. 完全自主呼吸：不可能常规应用。
2. 辅助自主呼吸：病人在自主呼吸时，呼吸机给以一定的吸气支持。

• 持续气道正压通气（CPAP）：通过按需阀或持续气流，在气道内形成持续正压，增加肺的闭合容积，就是病人在基础压力提高的情况下进行的完全自主呼吸，故应用CPAP的病人必须具有正常的呼吸驱动功能。可通过2种系统实施：

• 按需阀系统：大多数呼吸机通过按需阀和呼气末正压阀实现，按需阀为压力触发或流量触发，可通过呼吸机监测，缺点为需要病人作吸气努力打开按需阀，使其呼吸功增加。

• 持续高流量系统：缺乏监测，但可降低呼吸功。

• 压力支持通气（PSV）：是一种预设压力、流量切换的辅助通气模式，对病人的自主呼吸给予支持。可作为呼吸较稳定病人的一种辅助通气模式，也可作为撤机手段。对于病人的每次呼吸，压力支持通气都能提供与病人吸气用力协调的、由病人启动并由病人来结束的通气支持。

• 基本控制参数：支持压力值（PS，根据病人潮气量或平台压选择压力水平，一般5-12 cmH2O，COPD可15-25 cmH2O，ARDS20-35 cmH2O），流量切换值或呼气敏感度（ESENS）（15%-25%或5升/分），触发灵敏度，但要同时设置窒息通气以保证病人安全。

• 双水平气道正压通气（BIPAP）：指自主呼吸时，交替给予两种不同水平的气道正压，高压力水平( Phigh)和低压力水平（Plow）之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自独立可调，利用从Phigh切换至 Plow时功能残气量（FRC）的减少，增加呼出气量，改善肺泡通气。

参数设置

1. 呼吸频率（f）：CMV或A/C模式按照正常人呼吸频率设置，SIMV模式控制呼吸的频率应小于15次/分（若高于15次/分，则与A/C模式一样）。
2. 吸入氧浓度（FiO2）：50-60%，在满足病人需要情况下，尽可能降低氧浓度。机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO2>90%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；若适当PEEP 和MAP可以使SaO2>90%，应保持最低的FiO2。
3. 呼气末正压（PEEP）：通过增加功能残气量，可增加肺泡稳定性、改善氧合、延长气体交换时间、增加闭合气量、保持肺泡在呼气相的容积、增加小气道内压力、防止气道早闭、提高平均气道压力、抵消内源性呼气末正压，但可升高胸腔内压，导致静脉回流减少、左心前负荷降低。
4. 吸呼比（I：E）：1：1.5~1：2，吸气时间0.8-1.2秒。吸气时间长，可提高平均气道压，改善氧合，但病人不易耐受，而且呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环干扰。
5. 触发灵敏度：压力触发为-0.5到-1.5 cmH2O，流量触发为2-5升/分。流量触发比压力触发敏感，呼吸机反应时间较短，更易实现人机同步，流量触发较压力触发能明显减低患者呼吸功，故流量触发较常用；但若触发敏感度过高，会引起与病人用力无关的自动触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加病人的吸气负荷，消耗额外呼吸功。
6. 峰流速：40-60L/min之间，流速波形常用减速波。容控时才需要设置流速，压控不需设置。
7. 潮气量（VT）：6-12ml/kg。

呼吸机对气道压力的监测

1. 气道峰压（PIP）：指呼吸机送气过程中的最高压力，容量控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流速和气流模式，压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。一般限制在45 cmH2O内，减少气压伤。
2. 平台压力：在吸气末呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压，反映肺泡峰压。吸气末平台压不超过30-35 cmH2O，若超过，应减少潮气量。
3. 平均气道压（MAP）：其意义在于它对循环功能的影响，应尽量低于25 cmH2O。
4. 呼气末压力。

特殊情况下的机械通气原则

1. 急性心肌梗塞：保证组织氧供和氧需平衡，减少呼吸功，给予适当镇静剂，使病人处于安静状态，避免加重心肌缺血。
2. 严重心衰：尽早进行机械通气，进行血流动力学监测，应用镇静剂，降低呼吸功，减少心肌氧耗和心脏负担， 使用PEEP。
3. 阻塞性通气障碍患者如COPD：选择较大潮气量（6-8ml/kg）、较慢呼吸频率、并延长呼气时间，降低分钟通气量，防止肺过度充气，提高吸气峰值流速（一般要求吸气平台压不超过35-40cmH2O），使用PEEP，抵消内源性PEEP。
4. 限制性通气障碍患者（ARDS、肺间质纤维化、大量胸腔积液）：选择较小潮气量（6 ml/kg）、较快呼吸频率，并使吸呼比增大，使用10-15cmH2O的PEEP。
5. 神经肌肉疾病导致呼吸衰竭：可采用较大潮气量（12-15ml/kg）及较高的吸气峰流速，缓解病人的呼吸困难，应用5-10cmH2O的PEEP，防止肺不张。高位截瘫者用控制呼吸，恢复期及有自主呼吸用辅助呼吸。
6. 中枢神经系统疾病（脑出血、脑梗塞、脑外伤、脑炎）：保持控制性轻度过度通气导致呼碱，使动脉PCO2 25-30mmHg，可减轻脑血管扩张，降低颅内压，如潮气量10-12ml/kg，f12-16次/分，I：E1:1.5。颅内高压改善后，逐渐降低分钟通气量（至少24-48小时），使动脉PCO2逐渐恢复正常。避免分钟通气量和动脉PCO2快速改变。因PEEP减少静脉血流回流，颅内压随PEEP的使用而增高，故颅内压增高患者慎用PEEP。