诺卡菌病：症状、诊断与治疗全解析
诺卡菌病：症状、诊断与治疗全解析
诺卡菌病是由诺卡菌引起的一种急性、化脓性或肉芽肿性疾病，主要侵犯肺部和中枢神经系统。这种疾病虽然罕见，但了解其症状、诊断和治疗对于及时就医至关重要。
基本信息
- 英文名称：nocardiosis
- 是否常见：否
- 是否遗传：否
- 并发疾病：脑脓肿、心肌炎、肾脓肿
- 治疗周期：短期治疗
- 临床症状：皮肤红肿、咳嗽、发热、胸痛
- 好发人群：免疫力低下者、其他慢性基础疾病患者
- 常用药物：复方磺胺甲恶唑、阿米卡星、亚胺培南
- 常用检查：直接镜检、病原体培养、X线检查
病因
诺卡菌病的病因是机体感染诺卡菌，引起急性、慢性以及肉芽肿性疾病，常见受侵部位为皮肤、肺、脑等器官，好发于免疫力低下人群。
主要病因
- 诺卡菌感染：人体吸入诺卡菌菌丝片段或诺卡菌经过破损皮肤或消化道进入人体，可引起皮肤、肺、脑等部位的感染。
诱发因素
- 免疫力低下：诺卡菌是一种机会致病菌，一般在机体免疫力低下时才会发生感染，出现相关症状。
流行病学
诺卡菌广泛分布于自然界，寄生于土壤腐物中，可在空气中形成菌丝体，人吸入菌丝片段是主要传染途径，亦可经破损皮肤或消化道进入人体引起感染。诺卡菌病见于世界各地，各年龄均可发病，以老年男性居多，肺是最常见的受侵犯器官，肺诺卡菌病和系统性诺卡菌病约占全部诺卡菌病的85%。
传播途径
星形诺卡菌、巴西诺卡菌和豚鼠诺卡菌为最常见的病原菌，人体通过吸入诺卡菌菌丝或诺卡菌经人体破损皮肤或消化道进入人体，可引起感染。
好发人群
本病好发于免疫低下者以及患有其他慢性基础疾病者，如先天性免疫缺陷者、HIV感染者、糖尿病患者、器官移植患者以及老年人群等。
症状
诺卡菌可引起全身多个器官、组织的感染，从皮肤软组织到呼吸道、中枢神经等全身各个系统均可发生感染，其中以肺部感染最为常见。
典型症状
诺卡菌感染的部位不同，临床症状不同。
肺部感染
临床表现主要为咳嗽、咳痰、发热、胸痛等非特异性症状，痰液性状多样，咳黄白色黏痰者最多。
中枢神经系统感染
临床症状主要表现为头痛、恶心、发热，部分患者可有癫痫发作以及脑膜刺激征。
皮肤感染
主要临床症状为局部皮肤红肿、结节、疼痛，结节可逐渐融合成片，甚至可以形成脓肿，长期不愈患者可出现瘘管。
其他症状
诺卡菌除感染皮肤、脑部、肺部外，还可随血液播散到全身，如肾、胸膜、胸壁、肝、淋巴结、眼等部位，可以累及心包、心肌、胃肠道、脾脏、胰腺、甲状腺、垂体、膀胱等，进而出现以上器官和组织的相应症状。
并发症
脑脓肿
诺卡菌感染脑部可能会出现脑脓肿，患者可出现发热、嗜睡、乏力、头痛等症状。
肾脓肿
诺卡菌可随血液运行播散到全身，播散至肾脏可导致肾脓肿，患者可出现发热、腰痛、尿痛、血尿等症状。
心肌炎
诺卡菌随血液循环播散至心脏，可导致心肌炎，患者可出现发热、心悸、胸痛、呼吸困难等症状。
就医指南
诺卡菌病临床症状无明显特异性，容易造成误诊、漏诊，因此，当患者出现发热、皮疹、咳嗽等症状，需要及时就医，通过痰培养、脓液培养、影像学检查等进行诊断，注意与肺结核、肺炎等疾病进行鉴别。
就医指征
- 患者出现咳嗽、发热、皮肤红肿等症状时，应及时就诊。
- 患者出现剧烈头痛、癫痫发作、意识障碍等症状，需要立即就诊。
需要做的检查
直接镜检
取病变组织标本进行革兰氏染色涂片镜检，若发现革兰氏染色阳性分支状的长杆菌应高度警惕诺卡菌感染。
病原体培养
从组织标本中分离出病原体是诊断诺卡菌病的金标准。诺卡菌生长缓慢，分离和鉴定诺卡菌较为困难，在37℃需氧条件下需培养4～6周。
多聚酶链反应
采用分子诊断技术来诊断诺卡菌病也是一种诊断方法，但是存在假阳性可能。痰中分离出诺卡菌并不一定提示存在着诺卡菌活动性感染。
影像学检查
如X线检查或其他影像检查，可发现肺部渗出、空洞、实变、结节、胸腔积液等一种或多种表现。
诊断标准
诺卡菌病的临床表现往往不典型，根据临床诊断较为困难，必须发现病原体才能明确诊断。需结合患者临床症状、影像学诊断及实验室检测结果确诊。
- 患者出现发热、咳嗽、胸痛、皮疹等症状。
- 镜检时革兰染色可见细长、弯曲有分支的菌丝。
- 肺部感染可出现肺部结节状病变或显示肺部炎症。
鉴别诊断
结核病
结核病是结核分枝杆菌感染导致，可表现为午后低热、盗汗、消瘦，可伴有咳嗽、咳痰等，而肺部诺卡菌病是诺卡菌感染导致，通过病原学检查可以鉴别。
肺炎
肺炎主要由细菌和病毒导致，患者可出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，而诺卡菌病患者在出现发热、咳嗽、咳痰等症状时，可能伴有其他系统的异常表现，如皮肤损害、恶心、头晕、头痛等，通过病原学检查可以鉴别。
治疗
目前诺卡菌病主要依赖药物治疗，磺胺类药物是目前治疗诺卡菌病的一线治疗药物，必要时还可通过手术切开引流或去除坏死组织。
治疗周期
诺卡菌病需要短期治疗。
药物治疗
磺胺类抗生素
磺胺类抗生素单用或联用仍然是治疗诺卡菌病的首选，首选复方磺胺甲恶唑，可联合阿米卡星、亚胺培南等作为经验性用药。
利奈唑胺
利奈唑胺可单用，对于重度感染也可加利奈唑胺作为二线药物，临床上应进行菌种鉴定，并根据药敏试验选择治疗药物。
阿米卡星
如果对磺胺药物过敏或者耐药，可用阿米卡星联合亚胺培南、丁胺卡那霉素、头孢噻肟、头孢曲松等治疗诺卡菌感染。
手术治疗
对于脓肿严重者可进行手术切开引流脓液，若有组织坏死，亦可进行切除。
预后
早期诊断、足疗程治疗是改善诺卡菌病患者预后、降低病死率的主要方法。若患者没有免疫缺陷等基础疾病，预后相对较好。若有免疫缺陷的患者，则预后相对不佳。
能否治愈
诺卡菌病一般可以治愈。
能活多久
诺卡菌病及时治疗，一般不会影响自然寿命。
饮食调理
诺卡菌病患者应注意膳食多样化，营养搭配均衡、合适的膳食有助于患者的恢复。
- 患者饮食宜清淡，多食蔬菜、水果，如苹果、雪梨、生菜、白菜、青瓜等。
- 少量多餐，宜食富含维生素、高蛋白的食物，如鸡胸肉、牛奶、鸡蛋等。
- 避免食用辛辣、刺激食物及坚硬食物，以免加重胃肠道负担，不易于吸收营养及疾病恢复。
护理
日常护理
病情较重的患者注意卧床休息，在床上自行翻身、活动四肢。病情缓解后鼓励患者尽量下床活动，可逐步过渡体位、逐渐增加活动量，预防体位性低血压及避免劳累过度。对居住环境进行消毒，避免感染。
病情监测
严密观察病情变化，包括生命体征，观察创面敷料、伤口疼痛等情况。
心理护理
本病是一种少见病，身体上的不舒适和因此产生的医疗费用，会使患者容易产生焦虑、烦躁、失望等心理，而心理因素对疾病的治疗与护理影响很大，所以加强心理护理尤为重要。家属和医护人员要细心开导患者，朋友和家人多给予支持和鼓励。
特殊注意事项
- 患者出院后按时服药，如遇皮肤出现红肿、疼痛、硬结等症状时应及时来院复查。
- 使用大剂量糖皮质激素以及免疫抑制剂患者，应尽可能在控制原发病基础上减少激素或免疫抑制剂。
预防
虽然诺卡菌病的感染途径已经明确，但是目前仍无较好的预防措施，平时建立良好的生活习惯，注意个人防护，可在一定程度上避免疾病的发生。
预防措施
- 日常生活中避免发生外伤，如果发生外伤，应及时涂擦紫药水或碘伏消毒。
- 注意个人卫生，勤洗手，预防病菌感染。
- 养成良好的生活习惯，每天坚持锻炼，健康饮食，提高机体免疫力。