BMJ综述：难治性高血压的诊断和治疗

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BMJ综述：难治性高血压的诊断和治疗

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https://www.mediecogroup.com/news/2172/

难治性高血压是指使用了三种不同降压药（包括利尿剂）的最佳剂量或最大耐受剂量，血压仍无法控制；或者控制血压需要四种或以上的降压药物。BMJ最新综述详细介绍了难治性高血压的诊断评估方法、生活方式干预、药物治疗方案以及未来研究方向。

2024年6月19日，BMJ发表了一篇针对难治性高血压的综述，详细讲解了难治性高血压的诊断和评估、治疗、新疗法和新药物进展。感兴趣的小伙伴，不要错过这篇详细的综述哦。

难治性高血压是指，使用了三种不同降压药（包括利尿剂）的最佳剂量或最大耐受剂量，血压仍无法控制；或者控制血压需要四种或以上的降压药物。诊断难治性高血压需要排除患者用药依从性低、白大衣效应和血压测量技术不当等问题。

难治性高血压的诊断和评估

评估难治性高血压首先要准确测量血压，不正确的测量方法（如袖带尺寸不合适、手臂位置不正确）可能会导致血压读数过高。排除白大衣效应也很重要，可以根据指南进行动态血压或家庭血压监测。

使用专业示波仪进行诊室血压自动测量（AOBP）时，患者可独自坐在安静的房间内（无人值守），间隔一到两分钟重复测量血压。一项纳入比较研究的Meta分析显示，AOBP测量结果与家庭血压测量结果没有显著差异[1]，因此在减少白大衣效应方面具有重要价值。

最后，只有在患者按医嘱服药的情况下，才能诊断出真正的难治性高血压。

图1. 难治性高血压的诊断和评估

难治性高血压的管理

识别并逆转导致高血压的生活方式因素

导致难治性高血压的生活方式因素包括肥胖、膳食钠摄入量高、饮酒量高、缺乏运动以及饮食结构不合理（图2）。最近的一项Meta分析发现，与对照组相比，减肥饮食可使高血压患者的血压降低 4.5/3.2 mmHg[2]。限制食盐摄入量至关重要，AHA指南建议每日钠摄入量小于1500 克/天。与所有高血压患者一样，建议难治性高血压患者减少饮酒量。

图2. 难治性高血压的管理（ETA=A型内皮素受体；ETB=B型内皮素受体；MRA=盐皮质激素受体拮抗剂；SGLT2i=钠-葡萄糖共转运体2抑制剂）

难治性高血压的药物治疗

应对患者依从性进行全面调查，并采取强化指导措施，以优化患者的用药依从性。改善用药依从性的管理策略包括：处方仅需每日服用一次的药物，在可能的情况下处方固定剂量、单片复方药物。

治疗难治性高血压的头三种推荐药物是：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、长效噻嗪类或噻嗪样利尿剂。指南推荐使用氯噻酮和吲达帕胺，因为它们的疗效优于氢氯噻嗪。一项纳入13000多名患者的大型实用试验显示，相比使用氢氯噻嗪，使用氯噻酮的患者主要心血管疾病的发生率更低[3]。

如果血压仍高于目标值，证据支持将盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）螺内酯作为第4种药物。PATHWAY-2 RCT是一项双盲、安慰剂对照、交叉试验，在285名已接受ACEI/ARB、CCB和利尿剂治疗的难治性高血压患者中，对螺内酯、安慰剂、多沙唑嗪或比索洛尔作为第4种药物进行了比较[4]。

结果显示，与安慰剂、多沙唑嗪、比索洛尔相比，螺内酯对收缩压的降低幅度更大。由于螺内酯具有抗雄激素作用，男性患者通常会选择选择性更强但药效较弱的MRA药物依普利酮。不过，PATHWAY-2研究排除了晚期慢性肾病患者。对于肾功能减退的患者，考虑到高钾血症的风险，可能更适合使用非甾体类MRAs，不过该类药物的降压作用稍弱。

AMBER试验表明，钾结合剂Patiromer可用于螺内酯治疗的高血压合并肾功能受损的患者[5]。AMBER试验纳入295名患者，被随机分配接受螺内酯加安慰剂或Patiromer的治疗。12周后，安慰剂组148例患者中有98例仍在服用螺内酯，Patiromer组147例患者中有126例仍在服用螺内酯（P＜0.0001）。安慰剂组有79例出现不良反应，Patiromer组有82例出现轻度或中度不良反应。

美国指南建议将螺内酯作为四线药物，而2023年欧洲高血压学会（ESH）指南则建议根据估计肾小球滤过率（eGFR）选择四线药物：eGFR>30 mL/min的患者使用螺内酯，eGFR <30 mL/min的患者使用氯沙坦[6]。

如果使用四种药物后血压仍未得到控制，则可增加一种药物，包括β受体阻滞剂，α受体阻滞剂，α受体激动剂，血管扩张剂例如肼屈嗪（与β受体阻滞剂联用）或米诺地尔。然而，ESH/ESC指南不再推荐米诺地尔，因为其副作用会导致心率升高和体液潴留。增加β受体阻滞剂可消除这些患者对血管扩张剂的心动过速反应，不过，目前还没有试验数据可以指导这种治疗，建议将这些患者转诊给高血压专科医生。