多病共治+医防融合 “多元处方”实现慢病防治一体化
多病共治+医防融合 “多元处方”实现慢病防治一体化
从“以治病为中心”，转向“以健康为中心”。近年来，成都市成华区青龙社区卫生服务中心以家庭医生签约服务为抓手，以高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理为突破口，通过推进慢病一体化管理中心建设，将国家免费基本公共卫生服务与基本医疗深度融合、相互促进，实现“医中有防”“防中有医”的有机融合，打造出“防、筛、管、治、研”紧密结合的基层慢病闭环管理体系。截至目前，该中心高血压、糖尿病患者规范管理率均提升20%以上，医防融合效果明显。
关口前移
“医中有防”凸显成效
9月5日至8日，2024年中华医学会全科医学分会第二十二届学术年会在哈尔滨召开。青龙社区卫生服务中心依据慢病管理领域工作实际撰写的《家庭医生签约服务对社区慢性病高危人群干预效果》及《基于分级诊疗下的基层慢病一体化管理模式的效果探究》2篇论文被《中华医学会全科分会第二十二届学术年会会刊》收录并作为壁报交流在大会上展示。
“我国已经进入老龄化社会，糖尿病、高血压等慢性病的发病率明显上升，慢病防治形势严峻。但是，通过有效的行为转变、适当的医疗管理和系统的全程监测，慢性病及其并发症往往可以有效地预防。”中心主任陈芳芳介绍说，近年来，该中心一直重视医防融合建设，通过利用“家庭医生微网格”+健康网底，在线下建设“心血管代谢病门诊”及相应专科的方式，构建基层心血管代谢病慢性病综合防控网络。
“越来越多潜在的患病人群在每年65岁及以上老年人免费体检中被筛查出来，这也与近年来基层全科医生诊断能力、医防并重的意识不断提升有关。”陈芳芳表示，“目前，中心各科室的医生在接诊时，都会注意甄别，对慢病高危人群格外关注，必要时建议做进一步筛查；针对健康人群，也会加入慢病预防和健康宣教内容，甚至将疾病防治、健康教育与疫苗接种等相关事项一并开具在医嘱中。”
值得一提的是，为提升基层医疗机构医疗服务能力，近年来，依托医联体优质资源，上级医院的慢病专家定期前往中心坐诊、带教，为中心全科医生的能力提升搭建了更广阔的平台，实现基层从依靠输血向造血转变，培元固本。目前，中心高血压、糖尿病、心血管疾病的早防早治管理优势凸显，成效也直接反映在逐年提升的管理率和控制率上。
数据显示，从2022年推行慢病一体化管理门诊开始，成华区青龙社区卫生服务中心全科医疗科诊疗量增长66.45%、门特人数增长47%、高血压规范管理率提升了40%、糖尿病规范管理率也提高了20%。
健康管理
家医团队“防中有医”
“我们持续以干预心血管疾病的高危险因素为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作，提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。”9月8日，中心主任陈芳芳受邀参加由中华中医药学会和中国健康促进基金会主办的“三高共管中西协同”中西医助力慢病健康管理发展交流闭门会，并在会上作为唯一的一家基层单位就“分级诊疗助力基层慢病管理”进行发言。她提到中心推行的基层慢病一体化健康管理模式，通过利用信息共建共享机制，与上级医院一起为辖区心血管代谢病慢病患者提供了标准化、同质化的防治服务，这也给担忧看病来回折腾的社区居民们吃了定心丸。
“散步的路程就能做慢病复查，顺便把药给拿了。”青龙辖区慢病患者刘大爷直言，如今，不仅自己看病越来越方便，家里的老伴、儿子、儿媳全都与中心签了约。“家庭医生把我们一家的健康都管了起来，我很安心。”
近年来，从看病开药的“医生”到家门口的“贴心人”，居民对于全科医生的认识正不断发生改变，全科医生也有了新任务：从看病、开药、转诊，到提供全生命周期的健康管理。“我们的家庭医生团队由上级专科医生、中心的全科医生、护理人员、公共卫生人员、中医医生、营养师等组成。”负责中心医防融合工作的主任助理印晓雯表示，这意味着医生能够在“以防为主”的日常健康管理中，及时发现疾病苗头，及时介入，为小病早干预、大病早治疗提供了可能。以刘大爷为例，初到中心参加65岁以上老年人体检时，全科医生发现刘大爷血糖指标异常，及时将其转至门诊检查后发现处于糖尿病前期，开始接受饮食和生活指导，糖尿病发展进程放缓。通过一段时间的密切跟踪，全科医生发现刘大爷的病程有所发展，确诊为糖尿病。确认符合条件后，全科医生为刘大爷办理了“特殊门诊”，家庭医生团队对其进行长期的饮食、运动、糖尿病护理等健康指导，刘大爷对血糖控制效果和生活质量感到满意。由此，签约居民得到了青龙社区卫生服务中心连续且有针对性的健康服务。
“多病共治、医防融合、协同管理、多方参与”，这是青龙社区卫生服务中心探索基层慢病管理遵循的方针。接下来，该中心将持续利用分级诊疗体系推进慢病一体化管理中心建设，进一步探索医防融合的慢病管理新模式，真正实现从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，为“健康成华”作出新贡献。