腺病毒感染，出现什么情况就不能硬扛了？
腺病毒感染，出现什么情况就不能硬扛了？
腺病毒感染是一种常见的儿童呼吸道感染疾病，其症状与细菌感染相似，容易造成误诊。本文将从症状、实验室检查和影像学检查三个方面，详细介绍如何判断腺病毒感染是否合并细菌感染，帮助医生和家长更好地识别病情，及时采取正确的治疗措施。
为什么重点揪斗腺病毒？
腺病毒可谓病毒界的伪装大师，其不但能感染身体多个脏器，而且部分血清型腺病毒感染后的症状、体征和化验特点和细菌感染非常相似，很难鉴别。
今年看这张表格的感受和往年不同。往年我们在门诊使用的快速抗原和核酸检测即使能测出腺病毒，但也不能鉴定其血清型。而目前常用的靶向测序能清晰显示是哪一型的腺病毒感染，所以在门诊工作中我就可以使用这张表格的内容解释患儿的症状，甚至评估病情进展的风险。
比如，门诊患儿腺病毒3型感染最常见。对照表格，你会发现3型腺病毒引起的症状往往和感染者的症状对应。如果感染的是2型，多数还是上呼吸道症状，出现下呼吸道或消化道症状的可能性就很小。如果感染的是7型，就要重点观察有无神经系统或心血管系统症状。只不过，我迄今还没遇到过7型腺病毒感染。
上图摘自一篇论文。你如果通读这段文字，就能感受到医生面对腺病毒感染者，在临床决策时的困惑。呼吸道腺病毒感染后除了反复高热、咽痛、咳嗽、扁桃体肿大和渗出物，还会引起比较强烈的炎症反应，血白细胞、C反应蛋白等炎症指标数值会上升，这和细菌性上呼吸道感染并无二致。
正因为腺病毒太会伪装，如果当地没有检测腺病毒的手段，医生给反复高热、扁桃体炎的患儿经验性使用抗生素，尽管可能误用，但我可以理解。问题是，有些患儿已经检测出腺病毒，用还是不用抗生素？毕竟，有8%-15%的腺病毒感染患儿会合并细菌感染。今天，我就来分析一下腺病毒感染者出现哪些迹象时就要警惕合并了细菌感染？
三个方面
腺病毒感染者是否合并细菌感染或出现重症，可通过以下三个方面进行评估。
一、症状和体征
当一个腺病毒感染患儿的症状持续不缓解、或日益严重、或缓解后再次加重时，就要引起足够的警惕。
- 高热超过5天，体温没有下降的趋势（因为多数腺病毒感染的发热病程也就5天左右，超过这个时限，就要警惕了）。
- 呼吸道症状加重，如出现呼吸窘迫（如呼吸困难、喘息和发绀）。胸部听诊时出现啰音、呼吸音减弱。
- 全身性疾病的迹象，如活动明显减少、严重嗜睡、喂养不良、持续烦躁或萎靡。
- 症状好转后再次加重，如热峰下降后，再次上升；出现局部症状，如耳痛、鼻窦疼痛、胸痛、持续痰咳、大量黄涕。
二、实验室检查
- 白细胞计数和炎症指标
腺病毒感染可导致血液中白细胞（中性粒细胞）、炎症标志物升高（C反应蛋白、降钙素原、红细胞沉降率）。这些标志物如果呈现进行性上升或极高水平可能提示合并细菌感染。但是，仅根据某个炎症指标的数值变化判断是否合并细菌感染不可靠。
目前临床研究比较认可的是BV评分系统。其中的B和V分别是英文Bacterial（细菌）和Viral（病毒）的首写字母。
BV评分系统整合了血液样本中的TRAIL（TNF相关细胞凋亡诱导配体）、IP-10（干扰素γ诱导蛋白10）和CRP（C反应蛋白）的测值。三个数值输入ImmunoXpert软件后会得出一个介于1-100之间的结果。
- BV<35：提示病毒感染或其他非细菌性感染。
- BV>65：提示细菌感染（包括病毒-细菌混合感染）。
- 35≤BV≤65视为不明确。
2022年，《Frontiers in Pediatrics》发表了一篇由荷兰和以色列共8所医院合作的研究结果，显示BV评分可有效区分腺病毒和腺病毒-细菌合并感染。敏感性达100%，特异性达89.5%。去年，《PEDIATRICS》刊登的一篇临床研究显示了BV评分在区分儿童急性发热性疾病中的细菌和病毒病因方面达到了88.9%的敏感性和92.1%的特异性。显著优于医生的病因怀疑（敏感性66.2%；特异性72.0%）。
敏感性和特异性这两个指标用来反应一个检测方法（或评估方法）的准确性。高敏感性意味着该方法漏诊率低；高特异性意味着该方法误诊率低。本公众号将另写一篇文章，介绍这两个重要概念。
MeMedKey是以色列MeMed公司研发的专用于检测BV值的仪器，检测过程15分钟。包含20,000 多名急性发热患者的多国双盲临床研究和实际使用显示了BV评分具有鉴别病毒或者细菌感染的高敏感性和高特异性。2023年，MeMedKey获FDA批准，成为美国市场上首个用于区分细菌和病毒感染的快速检测工具。
你看，医生对病因的判断力有时（甚至很多时候）不如机器。但真的不用担心，回头看X线、超声、CT、核磁、抗原检测、核酸检测、测序技术等等，哪一项医学辅助技术的创新不都显著提高了医生的诊断水平？另外，AI势必会进入医疗决策领域，医生的诊断准确率还会在AI的助力下不断提升。这才是现代医学的魅力所在。时代不同了，安慰和陪伴固然重要，但尽可能准确地诊断疾病才是医生的核心价值；否则，再擅长安慰和陪伴有什么用啊。
- 微生物学检查
病原体培养：呼吸道样本（咽拭子、鼻咽拭子、痰液）或其他部位的样本培养可帮助评估有无继发性细菌感染的可能。正逐步普及的多重PCR或高通量测序技术也可以帮助我们寻找其他病原体感染的痕迹。但这些检测结果会包含常见定植菌，这些定植菌是否致病菌，还需要医生根据患者的临床症状进行主观判断。说不定在不远的将来，MMBV进入中国，再结合靶向测序技术，我们可以更准确的确定感染原因。
三、影像学检查
影像学检查中，常用的是胸部X线。如果有下呼吸道受累的迹象，需要考虑采用。细菌性肺炎可能显示肺叶实变，而病毒性肺炎通常呈现更为弥漫的间质性改变。少数呼吸症状特殊的患儿，可酌情考虑胸部CT或其他方法。
预 告
不是每个感染腺病毒的患儿都能顺利自愈，也不是每个流感、RSV、偏肺病毒感染者，甚至也不是每个鼻病毒感染者都可以自愈。所以，不论是腺病毒感染，或其他病原体感染，我们的管理原则并无差别。当孩子发生感染性疾病后，对家长而言，重点还是观察症状的变化。
让家长自己去鉴别细菌还是病毒感染，不太现实，除非是遇到像手足口病或疱疹性咽峡炎这样的送分题。对医生而言，需要考虑的更多。我们要根据患者有无出现症状和体征的异常线索，结合必要的实验室检查和影像学检查，来评估有无合并细菌感染或出现重症的可能性。
要知道，呼吸道病毒感染后，即使没有合并细菌感染，但也可能引发全身性炎症反应综合征（SIRS），对患者造成严重威胁。感染引起的SIRS称为脓毒症，它是身体对病原体（包括细菌、病毒、真菌等）感染做出的失控反应，可能导致器官功能障碍，甚至衰竭。
2024年6月20号中午12点，我们将在视频号聊聊《病毒感染后，哪些表现提示病情严重？》，内容如下。
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