降压目标不可“一刀切”！2024新版《中国高血压防治指南》精粹解读
降压目标不可“一刀切”！2024新版《中国高血压防治指南》精粹解读
《中国高血压防治指南(2024年修订版)》发布，作为应对全球高血压挑战的最新力作，指南不仅巩固了血压分级管理的基石，更前瞻性地纳入了新型降压药物、器械治疗及“互联网+”管理等创新手段。
近期，《中国高血压防治指南(2024年修订版)》（以下简称“指南”）发布，作为应对全球高血压挑战的最新力作，指南不仅巩固了血压分级管理的基石，更前瞻性地纳入了新型降压药物、器械治疗及“互联网+”管理等创新手段。
现将重点内容整理如下：
图1：共识发表于中华高血压杂志
诊断标准强调“个性化”，HBPM及ABPM地位提升！
关于高血压的诊断标准，新版指南进行了重要更新。传统上，成人高血压以收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg为诊断标准。新指南将血压范围120139/8089mmHg界定为“正常高值血压”，旨在提醒该区间人群采取积极的生活方式调整，以预防高血压的发生（如表1）。
新版指南在保留2018版诊室血压分类与高血压分级标准的基础上，新增了单纯舒张期高血压的概念。此外，新指南更加注重个体化诊断原则，针对老年人、糖尿病患者及已患心血管疾病的高风险群体，可灵活调整诊断与干预的界限，旨在实现更早的干预和更有效的管理。
表1：基于诊室血压的血压分类和高血压分级(mmHg)
在临床实践与人群防治中，血压测量被划分为诊室测量与诊室外测量两大类别，后者包括HBPM和ABPM，它们在捕捉血压日常波动、识别特殊类型高血压（如“白大衣高血压”与“隐匿性高血压”）方面展现出独特优势，因此在新版指南中地位显著提升。
新版指南明确指出，诊室血压、家庭血压监测（HBPM）及动态血压监测（ABPM）均可作为高血压诊断的依据。血压测量不仅是确诊高血压的基础，也是评估降压疗效、指导治疗调整的关键环节(如图2)。
图2:血压测量及高血压诊断流程
降压治疗新亮点：优化治疗时机，纳入前沿药物！
高血压的本质是心血管综合征，源于遗传与环境等多重因素。其危害取决于血压本身，以及其他心血管风险因素、靶器官受损和心脑肾等并发症。因此，高血压的治疗应包括：
①分级：针对血压升高本身的降压治疗;
②分期：针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗;
③分型：针对高血压的病因的纠正和治疗。
其中，降压治疗旨在平稳降压，延缓病程，预防心脑肾等重要脏器并发症如脑卒中、心梗、心衰及肾功能不全。治疗时需综合考量获益与风险，特别是针对不同风险层级的患者，尽管低危者绝对获益较少，但治疗成本与潜在风险相近。
启动降压治疗的时机
新版指南优化了降压治疗启动时机的判定流程。与2018版相比，新版指南（如图3）确立了更为科学的流程：
首先，强调并实施生活方式干预作为初始步骤；
随后，深入评估患者的心血管危险因素、靶器官受损状况及临床并发症，以全面进行心血管风险分层。
图3：基于血压水平和心血管风险启动降压治疗的时机
在此基础上，新版指南结合了血压分级与心血管风险评估的双重考量，共同决定降压治疗的最佳启动时机。这一流程强调了生活方式干预在高血压管理中的核心地位。此外，新版指南清晰总结了降压药物治疗的启动时机（如图5），为临床实践提供了连贯、实用的指导。
图5：启动降压治药物治疗的时机
血压控制目标
对于降压目标，新版指南也针对不同人群制定了个性化的降压目标推荐（如图6）。
图6：降压治疗的目标
降压药物选择
在降压药物选择策略上，尽管多数欧美最新指南倾向于将β受体阻滞剂排除在一线用药之外，但本指南持开放态度，明确指出ABCD各类降压药均可作为降压初始治疗的选项，赋予它们同等的推荐地位，确保了治疗方案的多样性和患者需求的个性化满足（如图7）。
图7：高血压的药物治疗
此外，新版指南单独列出了沙库巴曲缬沙坦，与ABCD类药物并列推荐（如表4），这反映了对其独特降压机制和疗效的认可，是新版指南更新的重要亮点之一。同时，新指南紧跟医学进展，首次将阿齐沙坦纳入中国常用ARB降压药的行列。
表4：常用的各种降压药
器械治疗
尽管降压药物持续发展，高血压患者的服药依从性差与血压控制率低仍是严峻挑战。探索有效、便捷的非药物降压疗法，如RDN（肾去神经化术）。RDN通过减少肾脏及全身交感神经活性来降压，主要手段包括导管介导的射频能量、超声能量治疗及局部酒精注射。
生活干预不可轻视，个性化治疗是关键！
生活方式的改变仍然是高血压防治的基石，新版指南对此给予了更高的重视，建议健康饮食、规律运动、远离烟草及限制酒精摄入，并维持适宜的体重。特别是饮食方面，指南建议DASH饮食模式（如表7），这一科学饮食方案富含果蔬、全谷物及低脂乳制品，同时严格限制盐分与脂肪摄入，已被广泛验证为有效降低血压的有效途径。
表7：DASH饮食等膳食的具体降压作用和获益
值得注意的是，中国居民日常饮食中普遍钠摄入过高，且钾摄入不足，这对血压控制非常不利。因此，新版指南特别强调了降低钠摄入量，增加新鲜蔬菜和水果的摄入，作为关键的生活方式干预手段。
此外，新版指南明确指出个体化治疗的关键性，强调针对不同患者的病情、合并症及生活习惯制定个性化治疗策略。对于合并糖尿病、慢性肾病、心力衰竭等复杂情况的患者，新版指南提供了更为详尽、针对性的管理指导。
针对老年高血压患者的特殊性
新版指南亦给予了特别关注（如图10）。鉴于老年人常伴有多种慢性疾病，且对药物的耐受性和副作用反应更为敏感，新版指南建议采取更为保守的治疗目标，并密切关注药物间的相互作用及潜在不良反应，确保治疗的安全性与有效性。
图10：老年高血压推荐意见
总结
新版指南紧跟国际前沿研究成果，又紧密结合中国国情与患者实际，在诊断标准、治疗目标、风险评估及个体化治疗等方面做出了重要更新，这一指南的发布，无疑将有力推动中国高血压防治工作的深化发展，助力提升患者生活质量，降低心血管疾病负担，为中国在抗击高血压这一全球性健康挑战中迈出更加坚实的一步。
参考文献：
[1]中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国),中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会,等.中国高血压防治指南(2024年修订版)[J].中华高血压杂志(中英文),2024,32(7):603-700.