最详细的儿童肱骨髁上骨折闭合复位克氏针固定教程（AO官网版）

最详细的儿童肱骨髁上骨折闭合复位克氏针固定教程（AO官网版）

今天观摩了两台儿童肱骨髁上骨折的闭合复位克氏针内固定，正好一台伸直型，一台屈曲型，回来赶紧复习一下，发现AO指南里已经讲的很清楚了。

1. 原则/引言

总体考虑

对于远端骨折块位于干骺端后方的骨折（约占95%的病例），由于后侧骨膜完整，闭合复位通常（但并非总是）能够实现解剖复位并提供良好的初始稳定性。
若稳定性不足，或当远端骨折块位于干骺端前方（屈曲型髁上骨折），则需调整复位与固定技术。

骨膜对复位后稳定性的作用

当骨折复位且肘关节保持最大可能屈曲时，完整的后侧骨膜可提供稳定性。由于骨膜长度固定，若侧位X线显示骨折线呈横行或高位后侧走行，闭合复位将更易实施。

若侧位X线显示骨折线位于低位后侧，闭合复位可能具有挑战性，此时可能需要实施牵引并适度加大骨折畸形。

当远端骨折块向内侧移位时：

• 内侧骨膜保持完整
• 复位后通过前臂旋前可使该骨膜绷紧

当远端骨折块向外侧移位时：

• 外侧骨膜可能保持完整
• 复位后通过前臂旋后可使该骨膜绷紧

当远端骨折块向前移位时：

• 后侧骨膜可能已撕裂（屈曲型髁上骨折，约占所有肱骨髁上骨折的5%）

严重后移位的伸直型髁上骨折偶见后侧骨膜撕裂。此时，主要骨折面间已无显著接触，根据定义构成13-M/3.1 IV型骨折。此类骨折可能表现为多向不稳定，需调整复位与固定技术。尽管部分此类骨折仍可闭合复位，但显著不稳定时可能需要切开复位。

2. 患者准备

本操作通常在患者仰卧位下实施。

3. 远端骨折块后移位型骨折的闭合复位技术

软组织复位

在尝试骨折复位前，需处理软组织短缩问题：

• 仔细检查软组织，评估：
• 肿胀程度
• 肱骨干相对于肌肉的位置（是否前侧'纽扣'卡压）
• 肱骨干表面皮肤的牵拉征（'皱褶征'）

实施持续5-10分钟的轻柔渐进牵引：

• 将手臂伸展至接近完全伸直（保留约10°屈曲）
• 助手固定近端肱骨，术者在腕部施加渐进牵引

目标：解除肱骨干前侧肌肉与皮肤的卡压，确保骨块精确复位。牵引过程中常可触及软组织复位的'弹响感'，成功牵引可使皱褶征明显改善。

技巧：

• 若牵引后肌肉仍存在卡压，可尝试'挤奶手法'：
• 自肱骨头下方近端开始
• 对肱肌实施反复的远端-前向推挤
• 旨在松解突出近端骨块周围的软组织

冠状面移位与内/外翻畸形的矫正

使用影像增强透视评估正位：

• 判断内侧/外侧移位
• 评估内翻/外翻畸形

通过直接手法操作矫正成角与移位：

• 通常用拇指和食指置于内外上髁进行矫正
• 使用影像增强透视确认矫正效果

此时还应矫正：

• 初始X线显示的残留内旋/外旋畸形
• 通过髁上嵴持续不对齐提示的旋转畸形

矢状面后向移位与前凸成角的矫正

操作步骤：

1. 初始保持肘关节伸展位
2. 将拇指置于鹰嘴突，施加远端-前向推力
3. 同时平顺屈曲肘关节

注意：若肘关节无法完全屈曲，提示复位不全；完全复位时可感知'弹响感'

重要提示：

• 操作过程中避免直接对肘前窝施加前向压力

复位确认：

• 当感知完全复位后：
  -远端骨块内侧移位时：完全旋前前臂
• 远端骨块外侧移位时：完全旋后前臂

维持肘关节最大屈曲位，正位透视确认：
-Baumann角矫正至70-80°

• 与健侧角度一致
• 提携角对称，不接受肉眼可见的内翻错位

侧位确认：

• 通过整体外旋手臂获取侧位影像
• 验证复位质量（含旋转矫正）

复位失败处理：
若远端骨块持续后移位，常需重复复位。不建议多次尝试手法复位，需临床判断决定是否转为：

• 切开复位
• 牵引治疗
• 外固定
• 接受部分残留畸形

精细调整：

• 可进行细微调整直至获得满意影像
• 闭合解剖复位在13-M/3.1 IV型骨折中成功率较低

可接受的残余畸形：

• 轻度内侧/外侧移位
• 轻度后向移位
• 轻度伸展畸形

但会增加克氏针固定难度

注意：
-若复位后远端骨块前移，提示后侧骨膜已撕裂

• 此类骨折需按下方所述改良技术处理

旋转畸形的矫正

最佳评估方法：

• 侧位影像增强透视
• 远近端骨块宽度不匹配提示残留旋转

斜位透视可用于确定远端骨块是内旋还是外旋。

常见残余旋转：

• 远端骨块内旋
• 远端骨块内侧缘位于近端骨块后方

应识别并纠正这种残余旋转，否则可能导致内侧短缩和内翻错位，以及影响克氏针置入。

在侧位片上恢复鹰嘴窝的沙漏外观是一个很好的迹象，表明已经获得了正确的旋转对齐。

4. 后侧骨膜撕裂型骨折的闭合复位技术

后侧骨膜撕裂见于以下三种情况:

1. 屈曲型髁上骨折
2. 严重移位的伸直型骨折伴骨膜袖完全撕裂（13-M/3.1 IV型损伤）
3. 复位过程中医源性后侧骨膜撕裂

没有一种闭合复位技术会普遍成功，以下改良复位技术将在大多数时候有所帮助。

复位要点：

• 避免强力牵引与暴力操作（可能加重软组织损伤）
• 影像增强引导下轻柔操作远端骨块，评估复位改善与稳定性
• 旋转手臂拍摄侧位影像时复位易丢失
• 建议根据需要移动影像增强器获取正侧位影像

屈肘90°，利用尺骨间接控制远端骨块，有助于复位。

• 通过尺骨矫正前后/内外侧移位
• 部分病例在接近伸直位操作更有效

前臂旋前屈曲90度可矫正内翻

克氏针辅助复位技巧：

1. 获得初步（不稳定）复位
2. 在远端骨块外侧柱置入首枚克氏针
3. 利用该针作为操纵杆改善复位
4. 推进克氏针跨越骨折线
5. 置入最终克氏针后视情况移除操纵杆针

5. 固定技术

克氏针置入通用原则：

• 大龄儿童（通常>6岁）使用2.0mm克氏针
• 低龄/体型较小儿童使用1.6mm克氏针
• 优先选择外侧入路避免医源性尺神经损伤
• 必须使用尖头克氏针
• 电钻钻入克氏针时会在组织中产生热量，应使用低速电钻、震荡电钻，手动置入。
• 如果多次尝试钻入任何一根克氏针，骨质可能会变弱或骨骺可能受损。单枚克氏针最多尝试置入两次。

固定标准：

• 正位显示克氏针在骨折端充分分散：
• 内外侧柱均有至少1枚克氏针
• 或针间距超过骨折端宽度1/3

如果克氏针分散不足，可能导致旋转不稳定，这样易发生远端骨块内旋，导致内翻畸形愈合。

外侧高位斜行骨折的处理：

• 解剖特点适合置入2-3枚外侧针
• 极少需要内侧针
• 置针方法与横行骨折相同

横行骨折处理：

克氏针进针点位于肱骨外侧髁的最大宽度以远区域。

任何骨内克氏针将依次穿透以下结构：
1.骨骺软骨（或骨化中心）
2.骺板
3.远端骨折块的干骺端骨
4.近端骨折块的干骺端骨
5.近端骨折块的皮质

注：克氏针置入过程中的触觉反馈是确认其骨内位置的重要依据。

前后位影像增强透视用于监控克氏针置入过程。

置针顺序：

首枚克氏针置入外侧柱，需在近端骨折块内侧皮质实现牢固固定。该克氏针可选择以下两种方式：
-接触内侧皮质
-轻微穿透内侧皮质

皮质接触可通过以下方式感知：
-听觉反馈：克氏针驱动器音调发生改变
-触觉反馈：术者持针手部感受到阻力变化

当克氏针穿透其他致密骨结构（如鹰嘴窝皮质）时，同样可感知类似反馈。

术者须特别注意：克氏针驱动器的实时反馈与影像增强透视显示的位置需完全对应。

首枚克氏针的位置需通过正位及侧位影像确认，其中侧位影像的获取需将手臂作为整体轻柔外旋实现。

辅助克氏针在矢状面（侧位）正确置入的技术包括：
-评估复位时确认肱骨干力线并在皮肤标记矢状面对准线；
-通过触诊肱骨头确定其中心作为克氏针目标点。
-第二枚克氏针自外侧进入内侧柱，穿过肱骨小头次级骨化中心。
-骨折端针间距应超过骨直径的1/3。
-正位影像可作为瞄准引导。
-必须确保克氏针牢固固定于近端骨折块。
-需结合克氏针驱动器的听觉与触觉反馈，因为侧位影像可能无法发现克氏针前/后方向偏离近端骨折块。
-第二枚克氏针置入后需获取正位、侧位及斜位（45°内旋及45°外旋）影像。
-必要时调整克氏针位置。
-若复位与固定满意，可通过侧位实时影像增强透视配合肘关节屈伸活动验证固定稳定性。

若正位显示针间距不足骨直径1/3或固定稳定性欠佳，应置入第三枚克氏针。

内侧高位斜行骨折

对于内侧高位斜行骨折，当术者决定实施内侧骨内穿针时，应遵循以下技术：
此骨折类型解剖结构不利于单纯外侧针固定，单独外侧针可能无法实现双柱充分固定或足够针间距，此时需加用内侧针。首枚外侧针按前述标准置入。

陷阱：内侧针置入的医源性尺神经损伤率高达6%。

Howard A, Melpuri K, Abel MF, et al. The treatment of pediatric supracondylar humerus fractures - Evidence based guideline and evidence support. North River road: AAOS; 2011.)

多数儿童肘关节屈曲时尺神经可前脱位至内上髁或更前方，此现象在健侧肘部更易演示，但在肿胀患肢难以察觉。

为降低尺神经损伤风险，内侧针置入时应保持患肢固定体位（约45°屈曲）并采用有限切开技术保护尺神经。

触诊定位内上髁（肿胀肘部可能困难）。

于内上髁突出部表面做1cm纵行皮肤切口，钝性分离直至可触及并直视内上髁。

将2.0mm钻头导向器直接置于内上髁确定克氏针进针点。

随后经内上髁穿入克氏针并跨越内侧柱骨折端。需注意克氏针接触近端骨块外侧皮质时的声觉/触觉反馈。

内侧克氏针置入后需获取正位、侧位及柱位（45°内/外旋）影像，必要时调整针位。

若复位与固定满意，可通过侧位实时影像增强透视配合肘屈伸验证稳定性。

注意：多数稳定固定采用2-3枚外侧进针，偶需加用内侧针。影像增强用于确认复位质量、针位满意及整体结构稳定。

6.术后制动方案

患肢以后侧石膏托保护，屈肘45°–90°（依据具体方案），持续约三周。

术后监测神经血管功能，克氏针通常于置入后3-4周在门诊拔除。

文章来源：AO官网