侧位胸片在胸部CT盛行时代的应用价值与分析方法

侧位胸片在胸部CT盛行时代的应用价值与分析方法

侧位胸部X线片是重要的信息来源，但在胸部计算机断层扫描（CT）盛行的时代，其价值却日益被低估。本文将概述侧位胸片的系统分析方法，并详细解释其关键特征的价值。

在过去的二三十年里，胸部侧位X光片在临床和教学中都受到了越来越少的关注。对于年轻成年患者的常规胸部X光检查，通常只拍摄正位片；侧位片很少作为后续检查被开具。在现代胸部影像学检查中，如果正位片显示有异常的可能性，许多放射科医生会建议进行胸部计算机断层扫描（CT）。由于CT检查的便利性已足够高，尽管胸部CT存在辐射剂量远高于普通X光片以及假阳性结果发生率高，可能需要进一步评估等缺点，但这一做法已成为一种实用的方法。

这种推理导致了对包括放射科住院医师和医学生在内的医学培训生在侧位X光片分析方面熟练程度的重视程度降低。问题还因年轻放射科医生的所有培训都发生在CT成为纵隔主要成像工具以及高分辨率CT成为肺部成像金标准的时代而变得更加复杂。这使得许多放射科医生和其他医生对侧位X光片上正常和异常发现的细节和细微之处了解得越来越少。

矛盾的是，而且并非有意为之，这一问题的复杂性反而使情况变得更加棘手了。过去常常教授的侧位胸片的复杂性就造成了这种情况。第一代杰出的胸部放射学专家，尤其是本杰明·费尔森，他们对侧位胸片的研究如此深入且富有想象力，以至于他们能够弄清楚每一条边缘的意义以及每一个结构的身份。他们是在没有活体患者进行横断面成像作为参考的情况下做到这一点的。至于侧位胸片，这些分析的巅峰之作或许是安东尼·普罗托（Anthony Proto）和约翰·斯佩克曼（John Speckman）在1979年所著的专著，他们在其中描述了正常侧位胸片上每一条线和边缘的意义。在CT时代，学习到这种程度的侧位胸片细节似乎用处不大了。

因此，在现代胸部影像学的背景下，我们需要对侧位胸片的使用采取一种新的方法。尽管一些研究表明在某些特定情况下侧位X光片的价值不大，但大多数研究和专家意见都表明其价值颇高。我认为侧位影像应被视为常规胸部平片检查的一半内容。侧位影像常常能提供在正位影像上看不到的关键发现。它常常通过展示更具体的特征来澄清可疑的异常情况。在我看来，它是确定肺容量的最佳视角，因为肺部的膨胀更容易通过侧位影像（即环绕着胸壁和半膈肌的侧位影像）来估算。它在确定肺门是否异常以及异常的原因方面尤其有用，因为肺门血管不会被纵隔所遮挡。然而，侧位X光片的全面检查所需的时间应少于正位X光片。对于侧位X光片的诸多有用特征的理解，往往要比许多放射科医生以及其他医疗保健专业人员所认为的要简单得多。

本次沟通旨在概述一种系统化的方法，用于对侧位X光片进行检查，并分析最常见的异常情况。这种方法有助于熟悉正常特征，并旨在使侧位片更容易解读和传授给他人。本次沟通分为两部分：（1）对侧位X光片进行系统化检查的概述，（2）以及对检查中两个关键特征的更详细讨论：肺门和“三个变暗区域”。目标是使侧位X光片更易于掌握，从而鼓励其持续且更广泛的应用，特别是对于那些初次接触胸部影像学的人。

侧位胸部X光片的系统化检查方法

以下是建议的侧位X光片检查模式。它强调了每例检查都必须包含的特征，因此旨在作为没有经验者的起点。对于有经验但对分析图像能力不太自信的人来说，它也可以作为一种检查清单。检查的关键要素总结在表1中，典型的正常侧位X光片如图1所示。

表1. 侧位胸部X光片检查模式

1. 快速浏览整个图像，寻找明显的异常情况，并核实患者和日期信息。
2. 判断肺的大小、肺纹理以及膈肌的形状。
3. 从颈部到肺门追踪气道。
4. 识别主要的肺门结构：左主支气管和右、左肺动脉。
5. 从肺门向下观察直至膈肌的变暗区域。
6. 识别左心室的边缘，然后注意从心脏中部向上朝气管方向的变暗区域。
7. 穿过气管，沿着脊柱向下移动至膈肌，判断每一节椎体，并寻找变暗区域直至穿过膈肌。
8. 评估外周区域，从上腹部肠腔气体开始，然后是前胸壁、下颈部、后肋骨，最后是肋膈角。

图1. 正常侧位X光片。

首先，快速浏览整个图像，寻找明显的异常情况。尽管这种“整体印象”（完整形态的精髓）对放射学初学者通常帮助不大，但随着在解读胸部X光片方面的经验增加，它会变得更有用，因为读者会越来越熟悉正常的表现。请务必核实图像上的患者和日期信息，无论是纸质版还是数字版，如果你在研究正位片之前没有核实的话。

其次，判断肺的大小、肺纹理以及膈肌的形状。在侧位X光片上，肺的总体大小通常是拍摄时总肺容积的极好估计值。对于大多数患者来说，这与通过肺功能测试测量的总肺容积相对应。如果患者暂时无法充分吸气，显然肺容积会显得减少；这种情况最可能发生在患者虚弱、疲劳或疼痛时。肺容积低很少是由“吸气努力不足”引起的。只有当技术人员告知解读者患者无法遵循深吸气的指令时，才应使用这一术语。

在侧位片上，增粗的肺纹理通常比正位片更容易被发现，且通常提示肺静脉高压。膈肌穹隆的消失程度是普通X光片上预测肺气肿存在的最佳单一指标。膈肌越平坦，就更有可能存在残气量增加，这通常是由慢性阻塞性肺病的中央型肺气肿引起的（见图2）。极少数情况下，原因可能是全小叶型肺气肿，例如α1-抗胰蛋白酶缺乏症、利他林（甲基苯丙胺；诺华制药公司，新泽西州东汉诺威）中毒，或其他原因，包括特发性原因。请记住，膈肌的倾斜度（通常是前部高于后部）并不重要；重要的是缺乏穹隆。

图2. 慢性阻塞性肺病患者的侧位X光片。显示肺容积增加和膈肌变平。