内分泌科病历书写的重点要求
内分泌科病历书写的重点要求
内分泌科病历书写是临床工作中非常重要的一环，它不仅记录了患者的病情发展，还为后续的诊断和治疗提供了重要依据。本文将从病史、体格检查和辅助检查三个方面，详细介绍内分泌科病历书写的重点要求。
病史
现病史：注意询问患者是否有畏寒、怕热、乏力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛等症状。同时，还需关注患者是否有头痛、视力障碍和视野缺损。此外，还需询问患者是否有骨折、骨痛、肌肉震颤、痉挛、麻痹等症状，以及是否有性格、智力改变，有无溢乳，有无性器官过早发育、第二性征和性功能改变。对于特殊病例，还需了解患者出生时的情况及生长发育情况。
既往史：了解患者是否有精神创伤、过度紧张及头颅手术、外伤史，有无甲状腺手术及放射性核素治疗史，有无结核病、高血压、肿瘤和自身免疫性疾病史。
月经、婚育史：了解患者是否有月经紊乱、闭经及产后大出血史。
家族史：了解患者家族中是否有类似疾病史或先天性遗传性疾病，有无糖尿病、甲状腺疾病、侏儒症或肥胖症等病史，父母是否近亲结婚。
体格检查
生长发育情况：观察患者的身高（必要时测量指距、骨骼比例）、体重、血压。检查患者的精神状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。检查皮肤有无皮疹、溃疡、紫纹、黄色瘤、痛风结石，皮肤黏膜有无色素沉着。
甲状腺检查：检查甲状腺是否肿大（是弥漫性还是结节性肿大），质地如何，有无压痛、震颤和血管杂音；甲状腺有无肿块，其大小、质地、部位等。检查有无甲亢眼征、结膜充血及晶状体浑浊，必要时检查眼底有无出血。
胸腹部：检查有无溢乳和块状物，心脏听诊情况，腹部外观和有无肿块。
第二性征情况：检查外生殖器发育有无异常，有无性早熟、性早衰。
肢体骨骼及关节：检查有无畸形，双手有无震颤，肌张力、感觉、生理反射有无异常。
辅助检查
根据病情需要选择相应的检查项目：
实验室检查：包括血尿便常规及有关的各种内分泌功能测定，激素或其代谢产物的测定，血电解质及钙、磷水平测定。
影像学检查：包括心电图、脑电图、超声波、放射性核素检查；X线、CT或MRI等。
病理学检查：必要时进行活组织检查。