李志坚教授：2024 KDIGO慢性肾脏病管理指南深度解读
李志坚教授：2024 KDIGO慢性肾脏病管理指南深度解读
慢性肾脏病（CKD）作为全球性的公共卫生问题，其治疗和有效管理一直备受关注。中山大学附属第一医院的李志坚教授对2024年KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）发布的慢性肾脏病管理指南（以下简称指南）进行了全面而深入的解读。本文将带您深入探索这一最新指南的核心内容和亮点。
CKD的检测与评估：精准诊断，早期干预
1.筛查与诊断策略
指南明确推荐使用尿液白蛋白测量和肾小球滤过率（GFR）来监测高危人群和CKD患者。对于偶然检测到的尿白蛋白/肌酐比（ACR）升高、血尿或低估算GFR（eGFR），强调需要重复检测以确保诊断的准确性。
2.慢性化评估方法
评估CKD的慢性化需综合多种证据，包括既往GFR、白蛋白尿/蛋白尿、影像学表现及肾脏病理结果等。指南特别指出，如果其他临床指标表明可能存在CKD，则在首次出现GFR下降或ACR升高时考虑开始CKD治疗。
3.GFR评估的新进展
在GFR评估方面，指南推荐使用基于肌酐的估算肾小球滤过率（eGFRcr），并在胱抑素C可用的情况下，结合肌酐和胱抑素C进行评估（eGFRcr-cys）。
4.CKD的病因评估
根据临床背景、个人史、家族史、社会和环境因素、药物、体格检查、实验室检查、成像和遗传病理诊断来确定CKD的病因。指南建议在临床上适当时进行肾活检，作为可接受的、安全的诊断检查，以评估病因并指导治疗决策。
5.CKD的蛋白尿评估
使用表1测量方法进行蛋白尿的初始检测（按意愿顺序递减）。尿样的首选是早晨第一次排尿的中段尿样。此次更新指南新增了即时检测用于CKD检测。
表1 尿蛋白测定指标
CKD的风险评估：个体化预测，精准施策
1.进展监测方案
指南建议CKD患者应至少每年检测一次eGFR和白蛋白尿（成人）或蛋白尿（儿童），而高风险个体应增加频率。这有助于及时发现CKD进展，为治疗调整提供依据。
2.风险预测
指南指出，仅依靠eGFR和/或ACR指标难以准确预测每种不良结局事件的发生风险。因此，需综合考虑患者的人口学特征、合并症及生活方式等因素，并使用准确的风险预测模型进行个体化风险评估。
CKD合并症的管理：多管齐下，全面治疗
1.生活方式调整
指南强调CKD患者需保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。这些措施有助于延缓CKD的进展，并降低并发症的风险。
表2 生活方式调整推荐表
2.并发症：血压的管理
指南建议，对于CKD合并高血压的成人患者，在可耐受情况下，建议控制目标收缩压（SBP）<120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。接受降压治疗尤其是使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）的患者，会出现eGFR的下降及血清肌酐的升高，但如果血清肌酐升高＞30%应评估患者是否存在肾血管性疾病。
图1 合并CKD的高血压患者药物治疗策略
注：a：CKD定义为eGFR＜60 ml/（min·1.73m2）伴或不伴有蛋白尿
b：当eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）时使用袢利尿剂
c：螺内酯有引起高钾血症的风险，尤其当eGFR＜45 ml/（min·1.73 m2）或基线k ≥4.5 mmol/L
3.并发症：血糖的管理
指南推荐使用钠-葡萄糖转运体2抑制剂（SGLT2i）治疗2型糖尿病、eGFR≥20 ml/（min·1.73m2）的CKD患者。且一旦启动SGLT2i治疗，即使eGFR低于20 ml/（min·1.73m2），也可继续使用SGLT2i，除非不耐受或启动肾脏替代治疗（KRT）。
指南建议对于有2型糖尿病、eGFR >25 ml/min/1.73m2）、正常血清钾浓度和蛋白尿[>30 mg/g（>3 mg/mmol）]的成人患者，尽管已经使用了最大耐受剂量的肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi），仍应使用已证明对肾脏或心血管有益的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），使用时注意监测血钾。
指南建议对于使用二甲双胍和SGLT2i治疗仍未达到个体化血糖目标或无法使用这些药物的2型糖尿病和CKD成人患者使用长效胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。
图2 生活方式及用药指导
4.并发症：高钾血症的管理
对于CKD G3-G5合并突发高钾血症的患者，建议采用个体化方式，包括饮食和药物干预，并考虑相关的共病和生活质量。
图3 CKD伴高钾血症饮食指导图
5.并发症：高尿酸血症的管理
指南推荐CKD合并有症状性高尿酸血症患者进行降尿酸治疗。对于CKD合并症状性高尿酸血症的患者，建议优先使用黄嘌呤氧化酶抑制剂而不是促尿酸排泄药物。对于CKD患者急性痛风的对症治疗，建议使用低剂量秋水仙碱或关节内注射/口服糖皮质激素，而不是非甾体抗炎药。但不推荐CKD合并无症状性高尿酸血症患者使用降尿酸药物以延缓CKD进展。
6.并发症：心血管疾病的管理
对于CKD G1-G4合并房颤患者的血栓预防，指南优先推荐新型口服抗凝剂而不是维生素K拮抗剂（如华法林）。
对于CKD合并缺血性心血管疾病的患者，指南推荐口服低剂量阿司匹林以预防缺血性心血管疾病的复发（即二级预防）。在稳定运动负荷试验证实为缺血性心脏病患者中，采用强化药物初始保守治疗是侵入性治疗的替代方法。
对于CKD患者的血脂管理推荐药物见图6。
图4 CKD患者的血脂管理药品
7.其他并发症的管理
①CKD-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：指南建议CKD G3a–G5患者，CKD-MBD的治疗应基于磷酸盐、钙和PTH水平的系列评估。
②代谢性酸中毒：对于CKD患者，考虑使用药物治疗，包括使用或不使用饮食干预，以预防具有潜在临床意义的酸中毒的发生（如成人血清碳酸氢盐<18 mmol/L）。
来源：第十五届中山肾脏病论坛暨腹膜透析临床研讨会暨广东省健康管理学会肾脏病学专委会2024年学术年会