慢病管理系统：构建三位一体的健康管理新模式

慢病管理系统：构建三位一体的健康管理新模式

引用

CSDN

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https://blog.csdn.net/sinat_40390240/article/details/144589725

随着人口老龄化加剧和慢性病发病率上升，慢病管理成为一个日益重要的议题。慢病管理系统通过与区域信息平台、医院HIS系统对接，构建医院、社区、家庭三位一体的慢性病管理服务模式，实现远程监测、慢病评价、个性干预等闭环管理流程。本文将详细介绍慢病管理系统的功能、流程、价值和应用。

慢病管理系统介绍

慢病管理系统主要面向医院患者，通过与区域信息平台、医院HIS系统对接，构建医院、社区、家庭三位一体的慢性病管理服务模式，实现远程监测、慢病评价、个性干预、再监测-再评价-再干预，动态的、长期的、闭环的慢病管理流程。

慢病管理系统主要针对高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、骨质疏松症等目标人群，帮助目标人群在减少慢性病发生概率，延缓慢性病的发生发展过程，同时也解决区域慢性病筛查、预防和治疗信息化和决策支持等问题。

慢病管理系统的主要功能

1. 慢病档案
   系统自动抓取医疗数据，并采集医护人员管理患者的过程中形成的健康数据，生成可用于临床诊断的慢病档案；

2. 风险评估
   充分利用体检、住院、门诊以及各种评估数据，结合疾病风险评估算法，自动生成患者疾病风险等级评估

3. 干预方案
   提供慢性病管理服务包，制定慢性病管理服务方案，设定干预目标数据、监测项目和频次、药物方案、饮食方式、运动方案。

4. 穿戴设备
   利用各种可穿戴设备，实时监测患者身体和生理指标,异常自动报警，医护及时介入，提供无时间空间限制的健康管理

5. 用药管理
   持续监测患者用药反馈和疗效，形成长期用药动态观察和分析

6. 医患互动
   针对管理过程中的疑问，患者可通过微信、电话等方式向医生咨询健康、疾病问题、报告解读等

慢病管理系统支撑的流程

1. 筛选出重点慢性病高危人群
2. 建立健康档案
3. 为管理对象提供健康体检
4. 为管理对象进行健康评估
5. 生成个人健康管理报告,确定管理对象属于何种高危慢性病类型
6. 制定个人健康干预方案
7. 实施健康干预方案,根据高危慢性病类型和管理对象意愿确定随访方式和频率
8. 以时间段或疗程（三个月或自然年）为节点进行效果评估
9. 对管理对象实施新一轮慢性病管理方案

慢病管理系统的价值

1. 通过在线咨询、续方、宣教功能解决患者经常跑医院的烦恼
2. 提高医生工作效率，积木式管理方式
3. 在线给患者开具处方或续方
4. 线上实时了解患者病情

慢病管理系统的应用

1. 医院： 治未病/慢病/健康管理中心
2. 养老院： 各类养老院/干部保健/干休所日间照料中心
3. 社区医疗： 社康/社区医院/门诊部
4. 服务行业： 健康管理机构/健身中心