你有注意看孩子的角膜曲率吗？没想到它这么重要！
你有注意看孩子的角膜曲率吗？没想到它这么重要！
随着近视防控意识的提高，越来越多的家长开始关注孩子的视力健康。在众多视力检查指标中，眼轴长度和角膜曲率是两个关键参数。本文将详细解释这两个指标的作用和相互关系，帮助家长更好地理解孩子的视力状况。
决定眼球度数的三大因素
家长普遍关心的“孩子是否近视”是需要通过检查屈光度来确认的，也就是我们所说的“眼睛的度数”。
屈光度数是眼轴长度与角膜曲率、晶状体屈光力等各种屈光成分的综合作用结果，尤其眼轴长度起到主导作用。
眼部相关参数检查的设备不同，最终呈现的检查报告单也不一样，本文中我们以NIDEK的检查结果为例。
1. 眼轴长度
眼轴长度（AL，单位：毫米mm）是眼球前后直径的长度，随着儿童的生长发育，全身的器官从小长大，眼球也要从小长大，这个过程当中眼轴长度会缓慢增长。
新生儿的眼轴长度约为 16.5 mm，出生后3月龄时约为19 mm，9月龄时约为20mm；在3岁之内增长较快，共约增长5mm。之后大约以每年0.2mm的速度增长，13岁左右趋向平稳。
2. 角膜曲率
角膜曲率是指角膜前表面的弯曲程度，是衡量角膜形态和对光线折射能力的重要参数。它有两种常见的表示方法，分别是用“K”表示的屈光度和用“R”表示的曲率半径。
- 曲率半径（R）
直接反映角膜的物理弯曲程度，单位为毫米（mm）。当我们把角膜中央模拟为一个球面，R值就是这一球面的半径，R值越大，角膜越平坦；R值越小，角膜越陡峭。R1和R2则分别代表角膜曲率半径的最大值（最平坦方向）和最小值（最陡峭方向）。
- 屈光度（K）
基于曲率半径转换而来，单位为屈光度（D），公式如下，其中 n为角膜折射率（通常取1.3375）。
由于涉及到单位换算，可简化计算公式为K（单位D）=337.5/R（单位mm）。
屈光度更直接关联到光线的折射能力。正常情况下，角膜的屈光力范围在39D到45D之间。
K值越大，说明角膜的屈光力越强，角膜越陡；K值越小，则角膜越平坦。K1和K2则分别代表角膜上最小屈光力（最平坦方向的曲率值）和最大屈光力（最陡峭方向的曲率值），两者之间的差异即为角膜散光的度数（记录为CYL或AST）。
以上内容有点烧脑，下面直接看个例子：
假设某眼的曲率半径为7.85mm，那么换算屈光度时K=337.5/7.85，约43.0D。
学龄儿童曲率半径约7.80mm~7.84mm，对应屈光度大约43D。角膜曲率在3岁以后变化非常微小，所以可以认为角膜的形态是平还是陡，主要是由先天因素决定的。
6~15岁学龄儿童角膜曲率半径的参考区间见下表：
3. 晶状体
我们眼睛里面还有一个非常重要的结构叫做晶状体，可以理解成一个功能十分强大的无极变焦镜头，晶状体可以通过改变自己的厚度改变屈光力，保证我们在不同距离都能看清，这个过程叫做眼睛的“调节”。
眼球的度数主要就是由这三部分决定的。而在晶状体放松（即，不考虑调节因素的影响）时，角膜曲率和眼轴之间的匹配关系就决定了我们眼球的屈光状态，也就是家长们关心的孩子是否还有远视储备，有没有近视。
眼轴和角膜曲率之间有什么关系？
很多家长都知道，眼轴越长近视度数越高。但这句话有一个前提，那就是控制单一变量。
对于同一个孩子来说，随着年龄增长，角膜曲率已经几乎稳定不变，但由于用眼负担过重，眼轴快速增长，导致光线焦点落到视网膜前，就会形成近视，且随着眼轴长度增加，近视度数也会增加。或者说，两个角膜曲率相同的孩子，眼轴长的近视度数会更高（或者远视储备量更少）。
反过来，当眼轴一致时，角膜曲率越高，近视度数也会越高。
以6岁男童为例，在不考虑晶状体调节因素影响的情况下，当孩子的眼轴长度为22.76mm时，即对照前面参考值表格和同龄儿童的眼轴中位数一致时，角膜曲率43D左右的孩子，远视储备量理论上也和同龄儿童的参考值相近。
角膜曲率45D的孩子远视储备减少，或有可能近视；而曲率在40D左右的孩子远视储备则会更多，也有可能诊断远视眼。
孩子天生角膜曲率高，就是天选近视眼？
事实并非如此，我们的身体其实是很聪明的，在临床上会看到大量的案例，在角膜曲率高的情况下，通常孩子本身的眼轴长度就会比同龄参考值要短。
也就是说身体本身在生长发育的过程中就已经达到了稳态和平衡，并且曲率高的孩子并不会因此而出现眼轴增长更快的问题。
所以，并不能说曲率高就更容易近视，但如果孩子户外活动很少，或者是过早过量学习，用眼负担太重，即使先天眼轴偏短，也会因为各种不利因素导致眼轴快速增长进而发展成为近视眼。
孩子低曲率，角膜平就可以高枕无忧了？
其实恰恰相反，对于曲率平的孩子，作为医生会更担心另一种情况——“隐匿性的高度近视”。
要知道儿童建档大规模测量眼轴也就是近几年的事情，在眼轴测量尚未普及的年代，很多人只知道自己的近视度数，并不知道眼轴和曲率情况。
我们都知道关注近视防控的核心是预防高度近视带来的眼底疾病风险，而眼轴超过26.5mm时，发生眼底病的风险将呈指数上升。
很多平角膜的近视眼，虽然眼镜度数只有三四百度，但眼轴长度却可能已经跟七八百度的高度近视眼相当，对于这部分人群，每年定期的眼底检查就尤为重要。
所以我经常会跟家长说，曲率高低没有绝对的好与坏，这就像我们孩子天生长了一张圆脸或者瓜子脸，只是角膜的形状和大多数人不太一样。
要看整体眼睛的屈光状态，还是要结合眼轴长度一起看。这就像我们评估一个人胖还是瘦的时候不能只看体重，还要参考身高。
怎么正确解读和使用近视相关指标？
在近视防控的数据当中还有一个参考指标叫轴率比（AL/CR），也就是眼轴长度和平均角膜曲率半径之间的比值，和看胖瘦用的BMI指数类似。
由于同时考虑了眼轴和角膜曲率的影响，比单纯使用眼轴评估要更全面一些。尤其对于角膜曲率偏高或偏低的孩子，当我们把眼轴长度和同龄儿童眼轴参考值对比时意义并不大，而轴率比就提供了一个很好的参考指标。
上海318岁儿童青少年AL/CR筛查近视的判断界值见下表，其中618岁AL/CR筛查近视的准确性均较高。
大于诊断界值则提示近视风险较大，疑似远视储备量耗尽，12岁以下儿童应进行睫状肌麻痹验光确证。在3~5岁儿童中，AL/CR用于筛检近视的准确性欠佳，需要联合视力、电脑验光结果等多个参数综合判断。对于9岁儿童来说，当轴率比超过3时，大概会有80%的孩子表现为近视。
下面我们来看两个眼轴和曲率的检查案例，两名儿童均为4岁女童。
（左图为女宝A；右图为女宝B）
1. 查眼轴长度
我们先查询一下之前的表格，可以得知4岁女童的眼轴长度中位数是21.58mm，从检查结果中我们可以看出，A眼轴长度右眼21.23mm，左眼21.27mm，B眼轴长度右眼22.47mm，左眼22.56mm。
单独查看眼轴长度的话，A更短，且在同龄组的前10%~25%区间，似乎更安全一些。
2. 计算轴率比
接下来我们计算一下两位儿童的轴率比。
女宝A
右眼AL/CR=21.23/7.43=2.86
左眼AL/CR=21.27/7.47=2.85
女宝B
右眼AL/CR=22.47/8.52=2.64
左眼AL/CR=22.56/8.63=2.61
4岁女童的轴率比界值为2.76，通过轴率比来评估的话，反而是B的远视储备量可能会更多。
3. 分析问题
为什么会出现上面这种情况呢？
我们再仔细看一下两个孩子的角膜曲率，A的角膜曲率超过45D，B的角膜曲率还不到40D，单从角膜曲率上两个孩子眼球的屈光力就有接近6D的差异，1个D相当于我们说的100度，也就是说，两个孩子角膜上的度数就差了接近600度。
那么既然轴率比这么好用，是不是以后就不用散瞳了，通过轴率比的数据就能算出来孩子度数呢？
可惜，临床不是实验室。
前面我们已经说过了，在既往数据中，3-5岁儿童的数据参考价值有限，可以看到这部分年龄段的数据95%置信区间远低于6岁及以上年龄组。
另外，晶状体在眼睛屈光度中起到的作用不容小觑，晶体屈光力、晶体在眼球中的前后位置以及其他眼内屈光介质都会影响整个眼球的度数。
如果用轴率比来测算眼睛度数，相当于把眼球变成了一个“理想模型”，就像“真空中的球形鸡”，真实世界中的人眼和物理上的“模型眼”之间还是有不小的差异。
此外，虽然轴率比综合评估了眼轴长度和曲率两方面指标，更适合在角膜曲率偏高或偏低，单独看眼轴参考值不那么靠谱时进行使用，但临床中我们也发现，在角膜曲率过高和过低的情况下，将3作为轴率比的临界值会有偏差。
最近有一项纳入3423例3~15岁儿童青少年的研究显示，AL/CR可用于不同曲率儿童青少年近视的定性诊断，诊断界值随年龄的增加有增高的趋势，同年龄组中诊断界值随曲率的降低而降低。
37岁组高、中、低曲率组分别为3.00、 2.95、2.88；811岁组高、中、低曲率组分别为3.09、3.04、2.94；12~15岁组高、中、低曲率组分别为 3.16、3.06、3.07。
但依然要提醒各位家长的是：
眼轴长度也好，轴率比也好，都只是一个大致参考，要确认孩子是否近视，金标准依然是散瞳验光。
但是在还没有近视的阶段，没有必要每次复查都散瞳，眼轴检查作为无创且不影响生活的常规检查，依然是近视管理最重要的工具。
更重要的是，在定期复查的过程中监测孩子的眼轴变化速度，不管我们是高曲率还是低曲率，也不论之前的眼轴长度和文献中的参考值相比是长还是短，往事不可追。
眼下最重要的事情，就是把后续的眼轴增长速度控制好，每3-6个月复查眼轴，自身眼轴增长速度的前后对比才是最有意义的指标。