医保卡报销制度详解：药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围与标准

医保卡报销制度详解：药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围与标准

医保卡报销制度主要涉及三个方面的内容：药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围和标准。这些规定是按照国家和省基本医疗保险的有关规定执行的，具体项目的报销标准由当地劳动保障行政部门制定。

药品的报销

药品主要分为三类：甲类、乙类和范围外药品。

• 甲类药品：全部纳入统筹支付，可以按规定报销。
• 乙类药品：需要个人先负担一定比例后，再纳入统筹支付。例如，抗生素类药品“菌必治”，其费用在进入统筹金支付前，需个人先自负20%，剩余费用纳入统筹金支付。
• 范围外药品：费用完全由个人负担。

诊疗项目的报销

诊疗项目分为全额统筹项目、部分统筹项目和范围外项目。

• 全额统筹项目：全部纳入统筹支付。
• 部分统筹项目：需要个人先负担一定比例后，再纳入统筹范围。例如，CT检查费用，个人要先负担20%，剩余费用可纳入统筹金支付范围。
• 范围外项目：费用完全由个人自负。

医疗服务设施项目的报销

医疗服务设施项目分为纳入统筹金支付范围和不纳入统筹金支付范围两类。

• 纳入统筹金支付范围的项目：按标准予以报销。例如，三级医院的床位费标准为23元/床日，超过此标准的床位费部分须由个人自负。实际床位费低于报销标准的，按实际发生费用纳入统筹。
• 不纳入统筹金支付范围的项目：由个人负担。

特别提示

定点医院为参保患者提供住院医疗服务时，应尽可能使用“三个目录”范围内的药品和诊疗项目。提供“三个目录”范围外或虽在目录范围内但在纳入统筹支付前需个人自负一定比例的药品、诊疗项目或服务设施，应事前征求患者或其家属意见，并与其签订《定点医院提供特需医疗服务协议书》，否则患者有权拒付该项费用。

参保人员住院医疗费的起付标准

目前，一、二、三级医疗机构的起付标准分别为500元、670元、840元。以后将根据职工工资收入和医保基金收支状况进行适当调整。在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准按100%执行；第二次住院的，起付标准按50%执行；第三次及以上住院的，不再设起付标准。

参保人员门诊大病医疗费的起付标准

在一个医疗年度内，不管参保人员是否住过院，发生的门诊大病费用都要单独计算一次起付标准。

基本医疗保险最高支付限额

目前，基本医疗保险的最高支付限额为4万元。今后将根据职工工资收入和医疗保险基金收支情况适时进行调整。

参保人员住院或门诊大病医疗费的报销比例

参保人员住院治疗或门诊大病治疗的费用，在社会统筹金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按照分档累加计算的办法，由社会统筹金和个人按一定比例分别负担。具体比例如下：

• 5000元以下部分：一、二、三级医疗机构分别为12%、14%、16%
• 5000元至1万元部分：一、二、三级医疗机构分别为10%、12%、14%
• 1万元至2万元部分：个人负担10%
• 2万元至最高支付限额部分：个人负担5%

退休人员住院医疗费的自负比例减半执行。

大额医疗补助

为解决参保人员超过基本医疗保险最高支付限额以上医疗费个人负担重的问题，建立了大额医疗补助金制度。目前，参加基本医疗保险的人员，每人每月按照5元标准缴纳大额医疗补助金。符合基本医疗保险支付范围的医疗费超过社会统筹基金最高支付限额以上的部分，由大额医疗补助金支付90%。在一个医疗年度内，大额医疗补助金最高支付20万元。