精神分裂症认知症状的影响：临床误解与事实真相
精神分裂症认知症状的影响：临床误解与事实真相
精神分裂症是一种慢性致残性重性精神障碍，认知症状是与阳性症状、阴性症状并列的三大独立核心症状之一，严重影响患者的社会功能和生活质量。然而，临床中常常忽视精神分裂症患者的认知症状，尤其是对其造成的临床结局和疾病负担了解不足。本文将通过专家解读，澄清对认知症状的常见误解，并提供相应的临床建议。
认知症状贯穿全病程，影响患者长期稳定和康复
临床所见
有的精神分裂症患者确诊后，如果追溯其发病前期的状况，会发现可能在高中甚至是初中时期，在无明显原因的情况下，出现学习障碍、注意力不集中、学习效率下降，工作记忆、注意力、执行功能等方面都存在问题。我们可能会误认为是由于其他问题，如意志力缺乏、不努力，甚至认为小孩有多动症等等。很有可能，这就是发病前存在的认知功能损害，尤其是有家族史的小孩。
临床上还会看到，在急性期使用抗精神病药物治疗后，患者的认知似乎有所改善，便误以为抗精神病药物对认知有疗效，实际上改善的是阳性症状影响的部分认知甚至是错乱 (比如频繁幻听导致的注意力无法集中)。这种改善仅限于治疗的早期阶段，阳性症状控制后会发现患者的认知问题仍然存在甚至很严重。大约80%的患者精神病性症状虽然缓解了，但生活质量不高，生活、学习和工作大不如从前，自我照料能力下降，不能够独立生活，不能够胜任工作和学习，也就无法良好的回归到社会。
研究发现
研究明确指出，认知功能损害是精神分裂症的一个独立核心特征，认知症状不仅仅是继发于其他症状或治疗的副反应。最新的《国际疾病分类》(ICD-11) 已将认知症状纳入为精神分裂症的原发症状之一，与阳性症状并列。至少80%的精神分裂症患者在不同认知功能领域 (包括神经认知功能和社会认知功能领域) 存在不同程度的损害。
研究发现，首发精神病患者，在使用抗精神病药物治疗前已经存在显著的认知功能损害，并且所有七个认知领域损害的效应量均达到大。在疾病过程中，患者的认知功能还会持续下降。一项调查治疗后阳性症状缓解 (3-6个月) 的首发精神病患者认知变化与纵向功能结局 (6个月、12个月) 的研究显示，尽管所有患者在基线时处于通常意义上的“稳定期”，但仍有很高比例的患者存在中重度认知损害，且认知损害更严重患者的临床总体功能更差。
认知症状对功能结局的影响大，甚至超过阳性和阴性症状
临床所见
在临床问诊中，有些患者会表达自己认知方面的表现，患者表达的认知症状往往和其功能相关，因为认知损害直接导致的就是功能结果，而患者不了解这些问题背后的机制。比如，患者可能会说自己工作效率变差，脑子经常一片空白，听别人说话理解困难，忘了昨晚看的电视剧的内容，看书也看不明白、抓不住要点，没有逻辑思维……患者家属可能会反映患者在社会认知方面的问题，如情商低、没有眼力劲儿、不能察言观色……
很少有患者经过治疗后能兼具症状缓解和功能恢复良好，一般十个患者中仅有1个患者能达到这种“完美”结局。而在症状缓解的患者中，仅30%功能结局良好。
研究发现
认知功能损害已被确定为精神分裂症患者功能结局的最强预测因子，大量文献表明精神分裂症患者的认知功能损害解释了功能结局指标变异性的20%-60%。许多研究表明，功能结局与认知功能的关系比阳性症状或阴性症状更为密切。
认知症状可从多方面影响精神分裂症患者的功能结局：
- 日常生活：认知损害使得患者难以胜任日常活动，如做饭、购买生活所需、管理自己的财务、遵医嘱进行治疗等，与更差的独立生活能力相关。
- 就业：认知损害已被证明是工作年限的一个重要预测因素，多种认知指标与患者工作的总小时数显著相关，涉及注意力、工作记忆、问题解决能力等。认知损害还可预测工作表现和就业竞争能力，与更少的工作时长和工作天数相关。
- 社会功能：认知损害影响正确处理和使用信息并产生社会适当反应的能力，导致社交孤立和人际关系问题，其进一步损害生活质量、加重症状和加快复发。
另一方面，多项重要研究证实，改善精神分裂症患者的认知功能，有助于总体功能、日常生活技能、工作/学习功能等的改善。
认知症状除影响患者之外，还增加了照料者的负担。照料者须持续监督患者的行为，承担着巨大的身体、情感、社会和心理压力，还会造成工作超负荷、财务问题等。认知损害的严重程度与照料者负担水平成正比。
认知症状是精神分裂症治疗和临床痊愈的主要限制因素之一
临床所见
临床就诊的精神分裂症患者中，记忆力、注意力的损害是非常明显的特征，记不住事儿、无法规划日常生活，日常用药是很大的问题，如果家属提醒不到位，患者极易漏服、误服。有相当一部分患者因为忘记服药导致疾病反复，多次复发的患者预后会更差。
研究发现
认知功能损害是精神分裂症治疗和临床痊愈的主要限制因素之一。从临床转归来看，认知功能水平较高的精神分裂症患者更有可能达到缓解标准。认知功能损害与患者的治疗依从性相关，是精神分裂症患者药物管理能力的有力预测因素，认知损害可能导致患者用药错误、无法长期坚持治疗，进而引起疾病复发，并增加医疗资源负担及住院风险。
有研究显示，与无/轻度认知损害患者相比，中度/重度认知损害的精神分裂症患者的复发相关住院率 (0.6 vs 0.3，调整后的发病率比=1.85，P<0.05) 和导致住院的急诊就诊率 (0.4 vs 0.2，调整后比值比=1.77，P<0.05) 增加了100%。
为什么会产生这些“误解”？
目前临床上对认知症状及其对患者的重要影响尚没有完全认识，可能是由于以下几方面的原因：
- 精神分裂症的认知症状本身比较隐匿，多表现为记忆、注意等问题，在疾病早期不易被发现。
- 阳性症状比较外化，临床上医生和患者家属往往更关注阳性症状，认知症状更容易被阳性症状掩盖。
- 精神分裂症的认知症状容易与其他症状 (如阴性症状、抑郁、焦虑) 混淆，不易鉴别。
- 缺乏简易实用、可操作性强、较为统一权威的认知评估工具，影响到对精神分裂症患者认知功能的客观评价以及改善认知功能的治疗方法评价。
- 临床缺乏有效的治疗方法，抗精神病药物或物理治疗等方法对患者的认知改善仍有争议，导致医生不会过多关注患者的认知损害问题。
结论：阳性症状“稳定”不是真正的稳定，认知症状造成的负担同样不容忽视
认知症状是精神分裂症的独立核心症状之一，全程损害患者康复，严重影响临床转归、功能和生活质量。临床有必要赋予认知症状更高的优先级，尽早对认知症状开展全病程的评估和干预。
回归临床实践，在问诊中花几分钟时间跟患者聊聊。通过几个方面的问题，如工作学习的情况、注意力集中的问题、能不能独立生活、独立外出、做计划性的消费、和家人朋友同事能不能愉快的沟通等等，去发现并尝试管理患者的认知问题，逐步提升认知康复地位，助力患者的全面康复。
贾艳滨 教授
暨南大学附属第一医院
- 暨南大学附属第一医院精神医学科主任、教授/主任医师/博士生导师
- 暨南大学附属第一医院脑科医院 副院长
- 暨南大学精神心理疾病临床与转化研究所 所长
- 中国医师协会精神科医师分会委员强迫/双相专委会 副主委
- 中华医学会精神医学分会进食障碍/网络精神学组 副组长
- 中国心理卫生协会常委 CBT/心身医学专委会 副主委
- 广东省心理卫生协会心理评估专委会 主任委员
- 广东省精准医学应用学会精神健康分会 主任委员
- 广东省医师协会精神科医师分会/广东省医院协会精神卫生管理专委会/广东省医疗行业协会睡眠管理分会 副主委
- 美国宾夕法尼亚大学访问学者，主持国家自然科学基金2项、教育部、广东省重点专项。获批国家一流课程，广东省科技进步二等奖，国家发明专利各1项，2024年精神病学排名进入ESI全球前1%